Vol 7. N?m 20. 2019
ESTUDIO DE CASO DE UNA PERSONA CON TRASTORNO DE CONVERSIÓN CON CRISIS Y CONVULSIONES
Claudia Cancio-Bello Ayes Gerardo Enrique Guevara Ponce Facultad de Psicología de la Universidad de La Habana.
Resumen
El presente trabajo se realizó con el objetivo de caracterizar a una persona que acude a consulta en el Centro de Orientación y Atención Psicológica (COAP) “Alfonso Bernal del Riesgo” de La Habana, con un Trastorno de Conversión con crisis y convulsiones (F44.5), que pertenece a los Trastornos Somatomorfos según el DSM-IV-TR. El diagnóstico se realizó a partir de entrevistas y observando los síntomas que presentaba. Se utilizó el método clínico empleando las siguientes técnicas: entrevistas en profundidad, tareas terapéuticas, sesiones terapéuticas, con el fin de poder comprender la complejidad de este trastorno, así como el impacto psicosocial que este representa para la propia persona, a la vez que se comparan sus rasgos con las pautas diagnósticas presentes en el manual DSM-IV y DSM-IV-TR. Los resultados arrojados permiten una descripción del trastorno de conversión, a partir de las técnicas empleadas y se evidencia el malestar que produce con respecto a la propia personalidad y al desempeño social. En resumen, se explicará a medida que avanza la discusión del caso, las pistas o elementos que permiten descartar una afección orgánica y seguir un diagnóstico psicológico.
Abstract
The present paper had the objective to characterize a person who comes to consultation in the Center of Orientation and Psychological Attention Alfonso Bernal del Riesgo in Havana, Cuba with a Conversion Disorder with seizures and convulsions (F44.5), which belongs to the Somatomorphic Disorders according to the DSM-IV-TR. The clinical method was used. The following techniques was used: interviews, therapeutic tasks and therapeutic sessions in order to understand the basis of this disorder, as well as the psychosocial impact that this represents for the person, while comparing its features with the diagnostic guidelines present in the manual DSM-IV and DSM-IV-TR. The results obtained allow a description of the conversion disorder, based on the techniques used and the discomfort it produces with respect to one s personality and social performance. In summary, it will be explained as the discussion of the case progresses, the clues or elements that allow a psychological diagnosis.
Palabras claves
Trastorno de Conversión, Trastorno Somatomorfo, psicosocial, Conversion disorders, Somatoform disorders, psychosocial

Introducción y breves referencias teóricas
Los trastornos somatomorfos son un grupo de afecciones psiquiátricas que se caracterizan por la presencia de uno o más síntomas somáticos que aquejan a la persona, en mayor o menor grado difusas, pero que es imposible explicarlas por la existencia de una lesión orgánica, o al menos, no de manera suficiente (Gónzalez, 2006). Además son entidades que no se comprenden en su totalidad, que necesitan ser investigadas a profundidad para entenderlas, a pesar de que las investigaciones recientes nos dicen que la somatización es extremadamente frecuente (López y Benlloch, 2002; Ovando, 2009). El principal síntoma que une a todos los trastornos somatomorfos tiene que ver con la presencia de somatizaciones. 
Las personas que padecen trastornos somatomorfos, cualquiera que fuere, insisten persistentemente en la presencia de síntomas como dolores, inflamaciones, lesiones, molestias, etc., que son reales para ello/as pero que no tienen una lesión orgánica subyacente. Además niegan un padecimiento psiquiátrico e insisten en nuevas pruebas médicas luego de hallazgos negativos sobre alguna entidad orgánica. A pesar de no tener basamento orgánico, este conjunto de síntomas no es falso ni simulado por quien los padece.
“En España entre un 25 y un 75% de las visitas al médico de atención primaria son producto de somatizaciones que afectan al desempeño psicosocial de las personas” (Taylor, 2006, p.325), pero debido a que las personas no aceptan una explicación psicológica o emocional, estos trastornos somatomorfos suelen subdiagnosticarse y por ello, ser poco conocidos y tratados en hospitales. Por tanto, solo el 5% de los casos son diagnosticados correctamente.
La estructura psicosomática es explicada por el manejo de conflictos psíquicos que no han sido verbalizados, entonces el propio cuerpo emerge como objeto de agresión. Aquí la intensidad del conflicto psíquico no es lo más importante, sino la intensidad de la expresión de ese conflicto a nivel corporal, en donde aparece una incapacidad para generar sentidos psicológicos frente a noxas ambientales importantes y, en cambio, el cuerpo es la zona de expresión. Sin embargo, los trastornos somatomorfos pueden estar asociados a una mayor conciencia de las sensaciones corporales normales, lo cual conlleva a un sesgo cognoscitivo para la interpretación de un síntoma fisiológico como parte de una enfermedad mayor. “Una enfermedad es psicosomática cuando se asocia con una constelación específica de variables psicológicas” (Gónzalez, 1980, p.1), o sea, cuando el malestar tiene en su base aspectos psicológicos.
Según el DSM-IV (APA, 2002) los trastornos somatomorfos se clasifican en Trastorno de somatización, Trastorno somatomorfo indiferenciado, Trastorno de conversión, Trastorno por dolor, Hipocondría y Trastorno dismórfico corporal. Las pautas diagnósticas están dadas por la ausencia de una base física demostrable y cuya naturaleza psicológica es negada por la persona que insiste en nuevos exámenes médicos, la profunda convicción de la persona de que padece alguna enfermedad que el médico no ha detectado o ha pasado por alto y la demanda de atención que causa estas quejas somáticas. Téngase en cuenta que solo se considerarán como trastornos somatomorfos los cuadros en que no existen lesiones estructurales, sino disfunciones que se denominan, según el órgano o sistema afectado del corazón y sistema cardiovascular, del tracto gastrointestinal alto, etc.
Específicamente, el Trastorno de conversión describe lo que con anterioridad se llamaba histeria y fue muy popular a fines del siglo xix. Se refiere a síntomas que se asemejan a una enfermedad neurológica, pero que igual no tienen un basamento físico y, por tanto, no se puede probar la existencia de ninguna enfermedad orgánica a través de exámenes médicos. Se caracteriza por la presencia de síntomas involuntarios, que suponen una afectación al funcionamiento motor o sensorial y que parecieran ser producto de un estado patológico general. Es provocado tanto en su inicio como en su exacerbación, por factores psicológicos. Se dice que se produce una conversión porque quien lo padece convierte el conflicto psicológico en un trastorno físico.
Según el DSM-IV (APA, 2002, p. 464), el trastorno de conversión debe cumplir con criterios diagnósticos como:

  • La característica esencial del trastorno de conversión es la presencia de síntomas o déficit que afectan las funciones motoras o sensoriales y que sugieren un trastorno neurológico o alguna otra enfermedad médica.
  • Se considera que los factores psicológicos están asociados al síntoma o al déficit (ya que se ha observado que el inicio o la exacerbación de los síntomas o los déficits vienen precedidos por conflictos o por otros acontecimientos estresantes).
  • Los síntomas no se producen de manera intencional y no son simulados, a diferencia de lo que sucede en el trastorno ficticio o en la simulación.
  • El trastorno de conversión no debe diagnosticarse si los síntomas o los déficits se explican por un trastorno neurológico o de otro tipo, por los efectos directos de una sustancia o por comportamientos o experiencias culturalmente aprobados.
  • El problema debe ser clínicamente significativo por el malestar que provoca, por el deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad de la persona, o por el hecho de que requiera atención médica.
  • No debe diagnosticarse este trastorno si los síntomas se limitan a dolor o a disfunción sexual, solo aparecen en el transcurso de un trastorno de somatización o se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental.

Además, se hace obligatorio especificar el tipo de síntoma o déficit:

  • Con síntoma o déficit motor.
  • Con crisis y convulsiones.
  • Con síntoma o déficit sensorial.
  • De presentación mixta.

De acuerdo con el DSM-5 (APA, 2014, p.183), forma parte de la clasificación de Trastorno de síntomas somáticos y trastornos relacionados, pero los criterios diagnósticos son los siguientes:

  • Uno o más síntomas de alteración de la función motora o sensitiva voluntaria.
  • Los hallazgos clínicos aportan pruebas de la incompatibilidad entre el síntoma y las afecciones neurológicas o médicas reconocidas.
  • El síntoma o deficiencia no se explica mejor por otro trastorno médico o mental.
  • El síntoma causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.

En el siguiente caso clínico, se analizará el trastorno de conversión presente en la persona, con el fin de realizar una caracterización, para así llegar a conclusiones específicas de este caso.
Se trata de un caso que forma parte de la línea de investigación de los Trastornos Somatomorfos del Centro de Orientación y Atención Psicológica “Alfonso Bernal del Riesgo” (COAP) situado en La Habana. Es un caso atendido desde octubre de 2017 y que se encuentra actualmente en remisión. La enfermedad ha evolucionado desde su infancia, por lo que ha tenido que recurrir varias veces a centros hospitalarios en busca de explicaciones a su padecimiento.
Metodología
La metodología utilizada es la cualitativa de investigación psicológica y el método clínico, porque permite una investigación profunda de la persona y de su personalidad, independientemente de que se utilicen pruebas estandarizadas. Es el que nos permite un acercamiento a las características de la personalidad, así como su conformación y dinámica, o sea; es un método que le interesa las áreas de desempeño de la persona como: la familiar, educacional, laboral, social, matrimonial, sexual y personal, para conocer sus experiencias, actitudes, conflictos y formas de enfrentarlos, etc. Aquí lo más importante no es la enfermedad misma, sino la persona que la padece pero esta debe ser comprendida en relación a su enfermedad.
La utilización del método clínico permite realizar el estudio de caso, ya que es una técnica en la cual se dispone e insertan de forma ordenada todos los datos significativos que corresponden al caso y se estudian en profundidad. Su uso es necesario ya que busca el descubrimiento de los nuevos elementos que pueden aparecer en el transcurso de la investigación, así como su análisis en contexto para poder comprender la relación de la problemática y el momento, por ejemplo, en el que se desarrolla, exacerba o reduce. En general, esta técnica permite relatar la realidad de forma completa y profunda, a través de múltiples dimensiones de análisis.
Desarrollo
Presentación del caso
AT es un hombre de veinticinco años, de piel mestiza, casado, sin hijos, que nació en Pilón, Granma, Cuba pero vive en Boyeros con su suegra, su esposa y la hermana de esta con su familia. Es técnico medio en contabilidad y actualmente se desempeña como profesor. Llega a consulta alegando que tiene “un problema en el sistema nervioso central”, porque el neurólogo le dice que no tiene ningún daño orgánico y él continua teniendo convulsiones. Refiere no acordarse de presentar antecedentes patológicos familiares, pero sí personales; fue diagnosticado con crisis de epilepsia debido a que desde que tiene conciencia, se caía incluso estando solo. Sin embargo, dice haber probado todos los antiepilépticos sin éxito alguno. Además, en el Centro Internacional de Restauración Neurológica (CIREN) le informaron que cuando existe epilepsia ocurre una muerte neuronal, lo que no se encontraba presente en su caso.
AT llega a consulta con su madre; quien expone su preocupación sobre su hijo y se le pidió amablemente que dejase la consulta para iniciar la sesión con su hijo. Tiene buenos modales y va bien vestido. Expone que estos “ataques” solo ocurren cuando se levanta después de haber dormido y presenta ansiedad cada vez que se levanta debido a la expectación, para luego de la crisis, continuar con su vida normal. Estas crisis vienen precedidas de calambres y temblores, por lo cual le prohibieron coger sol y hacer esfuerzos físicos. Además, refiere que padece crisis fuertes cuando está sobrecargado de obligaciones. Esto se pudo evidenciar en las sesiones terapéuticas pues como consecuencia del suicidio del vecino, con el cual apenas mantenía relaciones, las crisis fueron más intensas. La persona que lo auxilia antes estas crisis es su esposa, por los daños físicos que pudieran ocasionarle las caídas repentinas al suelo.
Por otro lado, al inicio confundía los términos de Sistema Nervioso Central (SNC) con psicológico, ya que cuando el neurólogo le dijo que no padecía de ningún daño orgánico, refería que el daño tenía que ser en el SNC, confusión que se trató durante la consulta. AT cree que su padecimiento se debe a acontecimientos de su vida que le han afectado, como la muerte de su hermano, el cual murió de un tumor en la cabeza, y la muerte de su abuela. Durante el transcurso de las sesiones, se evidenció que es una persona reflexiva, ya que reconoce acontecimientos importantes como los ya mencionados, y ante los cuales afloran emociones de tristeza, llantos.
Mantiene buenas relaciones con su pareja, así como con su madre, pero no con su padre, ya que alega que él es producto de una infidelidad de su padre. En algunas sesiones, vino acompañado de la esposa.
Diagnóstico nosológico
Trastorno de conversión con crisis y convulsiones (F44.5)
Discusión del caso
A continuación, se realizará un análisis a partir de los criterios diagnósticos, de las características específicas de los síntomas presentes. Para ello, se tomará como referencia el DSM-IV-TR (APA, 2002), ya que a pesar de la existencia de la versión actual del DSM-5, esta presenta una explicación más amplia sobre la sintomatología y especificaciones.
Antes es necesario decir que, a modo general, la afección de AT pertenece a un Trastorno somatomorfo, precisamente porque es en el cuerpo donde se instala como zona de expresión ante la incapacidad por parte de AT de producir sentidos psicológicos, en este caso como convulsiones. Aquí, según el grado de expresión de la crisis, será la intensidad del conflicto psicológico presente. Por tanto; a mayor intensidad de la somatización, será indicio de un mayor conflicto o impacto psicológico. Por otra parte, no existió prueba alguna de que estas crisis fueran dadas por una entidad orgánica, sino que todas las pruebas realizadas dieron negativas a daños biológicos.
Por tanto, como la característica esencial del trastorno de conversión es la presencia de déficits motores o sensoriales que sugieren un trastorno neurológico, en AT se pensaba que sus crisis eran síntoma de una epilepsia debido a las convulsiones que ocurren cada vez que se levanta después de haber dormido, además de los calambres y temblores. Estas crisis ocurren desde su infancia, ya que AT refiriere que en la escuela quienes lo socorrían eran sus compañeros de aula. Ya desde los 5 o 6 años, empezó a asistir a varios de los centros médicos; incluso de varias provincias, en donde le fueron realizadas varias pruebas en busca de alguna explicación. Así, en la consulta él fue capaz de reflexionar y llegar a la conclusión de que, si las crisis no se producían por un factor físico, entonces se producían debido a los sucesos de las muertes en su familia que, según su discurso le afectaron psicológicamente.
Esto último enlaza con la segunda pauta diagnóstica, de que los factores psicológicos están asociados al síntoma. Debido a esto, sucesos vitales como la separación de sus padres alrededor de los 5 años, la muerte de su hermano a causa de un tumor cerebral a los 8 años, luego la muerte de su abuela y actualmente el suicidio de un vecino, a lo cual se suma los problemas de convivencia con su suegra. Todos estos eventos fueron desencadenantes de crisis fuertes. Incluso en la tarea terapéutica de registrar durante el transcurso de una semana las convulsiones que sufría, se observó que antes del suicidio del vecino, solo ocurrieron convulsiones leves, y luego de este, refiere que le dieron crisis fuertes (definido por él como “me intentó dar fuerte”). Quizás el mismo hecho de la pérdida suponga un vínculo con las pérdidas de los familiares de su hermano y abuela, y lo que hace es actualizar la vivencia de dichas pérdidas, por lo cual provoca estas crisis fuertes. De hecho, esta idea está presente en su propio discurso, cuando refiere que la relación entre la muerte del vecino y la de sus familiares es debido a que fue algo inesperado e impactante, y que por tanto igual le afectó.
En este caso, coincidiendo con la tercera pauta diagnóstica, los síntomas no forman parte de un Trastorno Ficticio (F68.1), ya que en este el objetivo es sentirse atendido por los médicos sin un fin social, económico o personal alguno, y por tanto se auto provoca los síntomas que generalmente no se presentan formando parte de una entidad sindrómica si se trata de los psicológicos, o los simula. Tampoco forman parte de una simulación, ya que no existe un fin externo para ello, o sea, una ganancia producida en este caso por las convulsiones. Por el contrario, lo que provocan son malestar y afectaciones al desempeño social. Aquí los síntomas no son provocados o simulados, ya que mantienen una coherencia entre ellos y están relacionados con sucesos vitales presentes en la historia de vida de AT.
Como ya se había explicado, estamos en presencia de un trastorno de conversión, precisamente porque los síntomas no son expresión de un trastorno neurológico; comprobado por disímiles pruebas médicas, ni son provocados por el consumo de ningún fármaco o sustancia; por el contrario, él ha consumido sustancias como la carbamazepina, que son anticonvulsivos, buscando eliminar los síntomas en cuestión. Por tanto, existe una concordancia con la cuarta pauta diagnóstica.
Debido a su padecimiento, se produce un malestar social, ya que refiere que, en el pre-universitario, se apartaban de él al saber que al parecer era epiléptico. Además, al morir el hermano y pasar por estas crisis, la madre empezó a adoptar una posición sobreprotectora, lo cual le dificultó las relaciones sociales y, por tanto, provocó en él sentimientos de soledad con una valencia negativa. Sin embargo, AT supo vencer esa sobreprotección y decidió becarse, en donde fue capaz de trabajar en sus dificultades sociales. Por otro lado, estas crisis, le generan malestar además de por su desempeño social, por esa ansiedad que se produce cada vez que se levanta después de haber dormido, así como por las mismas crisis que conllevan calambres, temblores y convulsiones que pueden generar golpes o graves lesiones que atentan contra su integridad física. Así, como refiere la quinta pauta diagnóstica del trastorno de conversión, es un problema clínicamente significativo, por el deterioro social y personal, y por el hecho de que requiere atención psicológica.
AT presenta estos síntomas que no se limitan a dolores o a una disfunción sexual, sino que como ya se había dicho, sugieren un trastorno neurológico por los déficits motores y sensoriales. Por tanto, no se explican mejor por la presencia de otro trastorno en su generalidad. Así se cumple la sexta pauta diagnóstica para el trastorno de conversión.
Debido a la sugestionabilidad de quienes padecen este trastorno, a través de las tareas y recursos terapéuticos, se pudo lograr una aparente mejoría en cuanto a la frecuencia en que ocurrían estas crisis, ya que se logró hasta el momento que AT no esperara que ocurrieran y que pensara positivamente en que no iban a sucederles.
Conclusiones

  • Es una enfermedad del nivel de funcionamiento neurótico.
  • Está presente un Trastorno de conversión con crisis y convulsiones (F44.5).
  • Las crisis están relacionadas con situaciones de pérdida y situaciones estresantes.
  • Existe una aparente mejoría en la persona debido a la sugestionabilidad característica, en la que influyen las tareas y recursos terapéuticos utilizados.

 

Referencias bibliográficas

APA. (2002). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV-TR). Barcelona.
APA. (2014). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5). Arlington.
Gónzalez, J.L. (1980). Patología Psicosomática. Psiquis, 6, 164-166.
Gónzalez, R. (2006). Clínica Psiquiátrica Básica Actual. La Habana: Félix Varela.
Ovando, N. (2009). Trastornos somatomorfos. Revista Mexicana de Neurociencia, 10(1), 34-43.
Santiago, J.L. & Benlloch, A. (2002). La somatización como síntoma y como síndrome: una revisión del trastorno de somatización. Revista de Psicopatología y Psicología Clínica, 7(2), 73-93.
Taylor, R. B. (2006). Medicina de familia: principios y práctica. Elsevier Varela.

 

Anexos
Anexo 1 Tarea terapéutica
  

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