EL APEGO COMO VARIABLE MEDIADORA EN EL AFRONTAMIENTO DEL DUELO: UNA REVISIÓN SISTEMÁTICA

Sonia Martínez Orts
Ignasi Navarro Soria
Claudia Crespo Marhuenda

Universidad de Alicante, España

Eniuska Hernández Cedeño
Olivia Rodríguez Reyes

Universidad de La Habana, Cuba

Introducción

En los últi­mos años, la teoría del apego ha adquiri­do un papel fun­da­men­tal en la prác­ti­ca clíni­ca, lo que ha deriva­do en un aumen­to del número de pro­duc­ción cien­tí­fi­ca que explo­ra la relación entre el apego y la gestión del due­lo en la pér­di­da de una relación con una per­sona con la que se había estable­ci­do un vín­cu­lo (Rib­era et al., 2024; Stroebe, 2021; Will­cox et al., 2019).

Rib­era et al. (2024) realizaron un análi­sis bib­liométri­co donde se desta­ca que des­de el año 2018 se ha pro­duci­do un aumen­to del número de pub­li­ca­ciones que estu­di­an la rel­e­van­cia del esti­lo de apego cuan­do se real­iza una inter­ven­ción con un indi­vid­uo con un trastorno de due­lo com­pli­ca­do. De hecho, 2022 fue el año en el que más artícu­los se emi­tieron sobre esta temáti­ca, sien­do la cifra total de 41 publicaciones.

La teoría del apego prop­ues­ta orig­i­nal­mente en el tra­ba­jo real­iza­do por John Bowl­by (Bowl­by, 1980; Bowl­by, 1973, Bowl­by, 1969; Stroebe, 2021) establece que los primeros vín­cu­los que se for­man en la infan­cia tienen una gran rel­e­van­cia para el establec­imien­to de rela­ciones con los demás y el desar­rol­lo emo­cional pos­te­ri­or. Además, las influ­en­cias del apego han sido estu­di­adas por numerosos autores en difer­entes inves­ti­ga­ciones en las que se cer­cio­ra que un apego seguro en la infan­cia se aso­cia con un fun­cionamien­to emo­cional más adap­ta­ti­vo en eta­pas pos­te­ri­ores de la vida (Civilot­ti et al., 2021; Leon­dari y Kiosseoglou, 2000; Mikulin­cer et al., 2004; Van der Watt, 2023).

El apego y sus tipos

El apego se entiende como el vín­cu­lo afec­ti­vo que se establece con otra per­sona, cre­an­do así una inter­ac­ción que per­mite estable­cer una conex­ión con per­sonas que brin­dan una relación basa­da en la pro­tec­ción y en la seguri­dad (Bowl­by, 1993). De esta man­era, se com­prende que la teoría del apego estu­dia las rela­ciones inter­per­son­ales, cen­trán­dose espe­cial­mente en el tipo de com­por­tamien­to que surge en un indi­vid­uo cuan­do este se siente ame­naza­do o se encuen­tra ante un pro­ce­so de sep­a­ración de las per­sonas con las que se tiene un vín­cu­lo muy estre­cho y pro­por­cio­nan un espa­cio de seguri­dad y con­fi­an­za (Sochos y Aleem, 2021;Stroebe, 2021).

Se plantea así que, ante condi­ciones estre­santes, se puede lle­gar a pro­ducir una acti­vación del sis­tema de apego, lo cual puede ocur­rir a lo largo de toda la vida (Ainsworth y Bowl­by, 1991; Bowl­by, 1982; Bowl­by, 1973; Civilot­ti et al., 2021; Crow­ell et al., 2016). Inclu­so puede lle­gar a ser una expli­cación de prob­le­mas de salud tan­to físi­cos como men­tales que apare­cen y que no son cau­sadas por condi­ciones médi­cas (Stroebe, 2021).

Los efec­tos descritos de estos pro­ce­sos, tan­to a niv­el cog­ni­ti­vo como físi­co, tienen como vari­able medi­ado­ra el tipo de apego que se posee. Un apego seguro se define por la per­cep­ción de ser mere­ce­dor de amor y apoyo por parte de los demás, lo que facili­ta la aceptación y el establec­imien­to de rela­ciones ínti­mas de man­era más sat­is­fac­to­ria al inter­ac­tu­ar con otras per­sonas (Civilot­ti et al., 2021; Feeney, 2008; Mikulin­cer y Shaver, 2007; Stroebe et al., 2005; Bren­nan y Shaver, 1995).

Por otro lado, las per­sonas con un apego inse­guro respon­den de man­era difer­ente al estable­cer rela­ciones con otras per­sonas. Las que pre­sen­tan el apego inse­guro ansioso-ambiva­lente, en situa­ciones difí­ciles tien­den a hiper­ac­ti­varse, lo que les provo­ca la apari­ción de sen­timien­tos de ame­naza o moles­tia (Civilot­ti et al., 2021; Hesse, 1999). Además, pre­sen­tan dimen­siones de ansiedad que difi­cul­tan su capaci­dad de respon­der de man­era adap­ta­ti­va a situa­ciones estre­santes (Civilot­ti et al., 2021; Ghi­rardel­lo et al., 2018; Mikulin­cer y Shaver, 2019; Weg­n­er et al., 2018). Las que poseen apego inse­guro ansioso-evi­ta­ti­vo, mues­tran una auto­su­fi­cien­cia com­pul­si­va y pref­er­en­cia a estable­cer una dis­tan­cia emo­cional con los demás (Fer­nán­dez et al., 2022; Gar­ri­do, 2006).

Main y Solomon (1990) iden­ti­fi­caron un cuar­to tipo de apego, el des­or­ga­ni­za­do. Este se desar­rol­la cuan­do se tiene una visión inestable e impre­deci­ble de sí mis­mo y del resto (Civilot­ti et al., 2021; Sprech­er, 1998). Este patrón se obser­va en indi­vid­u­os que, durante su infan­cia, exper­i­men­ta­ron la ausen­cia de un vín­cu­lo parental ade­cua­do y/o pre­sen­taron vín­cu­los patológi­cos. Como resul­ta­do, cuan­do se enfrentan a situa­ciones que podrían dar lugar a la for­ma­ción de vín­cu­los ínti­mos, sur­gen miedos que les difi­cul­tan estable­cer rela­ciones de apoyo (Civilot­ti et al., 2021; Khan et al., 2020).

El duelo

Pese a que todas las per­sonas deben hac­er frente a una pér­di­da en algún momen­to de su vida, cada una reac­ciona de una man­era dis­tin­ta. La variación en el afrontamien­to de la pér­di­da de un ser queri­do puede man­i­fes­tarse con pocas alteraciones en el fun­cionamien­to diario (Boe­len y Lenf­er­ick, 2020; Fer­nán­dez et al., 2022), una gran angus­tia al ini­cio del due­lo que dis­min­uye con el paso del tiem­po (Boe­len y Lenf­er­ick, 2020; Lenzo et al., 2022) o una angus­tia per­sis­tente e inclu­so inca­pac­i­tante que puede derivar en un trastorno de due­lo pro­lon­ga­do (Boe­len y Lenf­er­ick, 2020; Jan­shen et al., 2024).

Cada vez existe may­or reconocimien­to cien­tí­fi­co de acon­tec­imien­tos vitales dis­tin­tos al fal­l­ec­imien­to que tam­bién pueden provo­car cam­bios dramáti­cos en la vida de un indi­vid­uo, lo que se denom­i­na como Non-death Inter­per­son­al Loss (Manevich et al., 2023; Yehene et al., 2021). Este tipo de pér­di­da se refiere a los cam­bios en la relación pre­vi­a­mente estable­ci­da con una figu­ra de apego, que, aunque sigue pre­sente, se exper­i­men­ta como si esa per­sona hubiera desa­pare­ci­do (Yehene et al., 2021).

Es cier­to que diver­sas inves­ti­ga­ciones men­cio­nan que gen­eral­mente los adul­tos se recu­per­an de una man­era adap­ta­ti­va tras la pér­di­da de un ser queri­do, pero cabe recal­car que un 10% y 15% de ellos ter­mi­nan exper­i­men­tan­do un due­lo com­pli­ca­do (Bonan­no et al., 2002; Sochos y Aleem, 2021; Priger­son et al., 1996). En estos casos, se habla de un due­lo pro­lon­ga­do, el cual impli­ca la no asim­i­lación de la pér­di­da (Neimey­er y Ramírez, 2007; Valero et al., 2016), apare­cien­do un sen­timien­to de pre­ocu­pación per­sis­tente que se tra­duce en un dolor con­stante y una gran angus­tia emo­cional cau­sa­da por la pér­di­da de la per­sona con la que se man­tenía el vín­cu­lo de apego (Jan­shen et al., 2024).

Relación entre el estilo de apego y la gestión del duelo

En los últi­mos años se ha obser­va­do un aumen­to en el número de inves­ti­ga­ciones cen­tradas en la relación que existe entre el esti­lo de apego que una per­sona pre­sen­ta y cómo puede lle­gar a influir en la gestión de un due­lo (Jan­shen et al., 2024; Lenzo et al. 2022). En con­cre­to, en el análi­sis bib­liométri­co real­iza­do por Rivera, Valero y Pérez (2024) se obser­va una ten­den­cia cre­ciente durante los últi­mos 20 años, habién­dose pub­li­ca­do durante ese peri­o­do de tiem­po un total de 276 investigaciones.

En diver­sas inves­ti­ga­ciones se mantiene que el esti­lo de apego y la cal­i­dad de la relación inter­ac­túan sig­ni­fica­ti­va­mente a la hora de pre­de­cir la gravedad del due­lo (Jan­shen et al., 2024; LeRoy et al., 2020; Smigelky et al., 2020). Asimis­mo, en el estu­dio real­iza­do por Glick­man (2021) tam­bién se desta­ca que el trastorno de due­lo pro­lon­ga­do suele apare­cer cuan­do hay una may­or cer­canía con la per­sona que deja de estar presente.

Difer­entes estu­dios han encon­tra­do rela­ciones sig­ni­fica­ti­vas entre el due­lo com­pli­ca­do y un apego inse­guro (Burke y Neimey­er, 2013; Jan­shen et al., 2024; Lenzo et al. 2022; LeRoy, 2020; Lobb et al. 2010; Russ et al., 2022; Stroebe et al. 2007). De hecho, en muchos de ellos se afir­ma que el apego ansioso-ambiva­lente tiene un efec­to sig­ni­fica­ti­vo sobre los sín­tomas de due­lo pro­lon­ga­do (Jan­shen et al., 2024; Lenzo et al. 2022; LeRoy, 2020; Russ et al. 2022), pues tiende a fun­cionar como un fac­tor poten­cial de vul­ner­a­bil­i­dad al exper­i­men­tar un due­lo (Russ et al., 2022).

Del mis­mo modo, Yildirim (2023) real­iza una inves­ti­gación donde obtiene como hal­laz­go que los pacientes con trastorno de due­lo pro­lon­ga­do (un 51,4%) pre­sen­tan pun­tua­ciones más ele­vadas de apego ansioso que los pacientes que no lo tienen; resul­ta­do que tam­bién se con­fir­ma en la inves­ti­gación real­iza­da por Smigel­sky et al. (2020). De hecho, Manci­ni y Bon­nano (2012) expusieron tam­bién en su inves­ti­gación que las per­sonas que pre­senta­ban este esti­lo de apego y exper­i­menta­ban un due­lo com­pli­ca­do, encon­tra­ban bas­tantes difi­cul­tades para poder focalizar y com­pren­der sus pen­samien­tos y sen­timien­tos sobre la per­sona fallecida.

Por el con­trario, en diver­sas inves­ti­ga­ciones tam­bién se indi­ca que un alto niv­el de apego evi­ta­ti­vo puede influir en la gestión de los sín­tomas del due­lo (Jan­shen et al. 2024; Russ et al., 2022). En los resul­ta­dos del estu­dio de Lom­bar­do et al (2023), se apre­cia cómo los cuidadores con apego evi­ta­ti­vo pueden exper­i­men­tar un aumen­to de los sín­tomas del due­lo antes y después de la pér­di­da, ya que tien­den a dis­o­ciar o min­i­mizar sus emo­ciones, lo que difi­cul­ta un afrontamien­to adap­ta­ti­vo a largo pla­zo. Aunque estos resul­ta­dos resul­tan ser incon­sis­tentes, pues una infinidad de estu­dios afir­man que el apego evi­ta­ti­vo tiende a pre­de­cir un due­lo menos severo (LeRoy et al., 2020; Lykins et al., 2023), otros pare­cen ase­gu­rar que el apego evi­ta­ti­vo no resul­ta ser un pre­dic­tor sig­ni­fica­ti­vo de due­lo com­pli­ca­do (Lud­wikows­ka, 2020).

En defin­i­ti­va, los estu­dios indi­can que las per­sonas con apego inse­guro tienen may­or pre­dis­posi­ción a exper­i­men­tar un due­lo com­pli­ca­do en com­para­ción con quienes tienen un apego seguro. Esto sug­iere una cor­relación entre el esti­lo de apego y las estrate­gias para afrontar el due­lo. Por ello, esta revisión sis­temáti­ca bus­ca respon­der pre­gun­tas como: ¿cómo influye el esti­lo de apego en el afrontamien­to del due­lo? ¿Existe una relación neg­a­ti­va entre el apego ansioso y el due­lo com­pli­ca­do? El obje­ti­vo prin­ci­pal es iden­ti­ficar estu­dios que exploren la conex­ión entre el esti­lo de apego y la gestión del duelo.

Método

Para el desar­rol­lo de esta revisión sis­temáti­ca se ha segui­do las direc­tri­ces de PRISMA. Des­de su apli­cación en 2009, autores e inves­ti­gadores de todo el mun­do la han uti­liza­do para orga­ni­zar, elab­o­rar y pub­licar sus revi­siones sis­temáti­cas y metaanáli­sis (Moher et al., 2009). El obje­ti­vo de un artícu­lo de revisión es lle­var a cabo un análi­sis descrip­ti­vo de la lit­er­atu­ra con el fin de iden­ti­ficar los pasos y pro­ced­imien­tos que se deben realizar para redac­tar­lo (Guirao, Olme­do y Fer­rer, 2008).

Se real­izó una búsque­da de la evi­den­cia cien­tí­fi­ca que inves­ti­ga la relación que existe entre los esti­los de apego y la gestión del due­lo. Los artícu­los selec­ciona­dos para la revisión sis­temáti­ca han sido fru­to de una recopi­lación de diver­sas fuentes doc­u­men­tales que se obtu­vieron en la pesquisa exhaus­ti­va de bus­cadores y repos­i­to­rios académi­cos como Web of Sci­ence (WOS), Sco­pus y Dial­net.

Para realizar una búsque­da efec­ti­va, es fun­da­men­tal uti­lizar oper­adores booleanos, los cuales son tér­mi­nos o expre­siones que facil­i­tan la com­bi­nación de descrip­tores, per­mi­tien­do restringir o ampli­ar los resul­ta­dos para opti­mizar la pre­cisión de las con­sul­tas en bases de datos. Los oper­adores booleanos, emplea­d­os en las bases de datos, tan­to en inglés como en español, incluyen: “attach­ment” OR “attach­ment bond” OR “pri­ma­ry attach­ment” OR “secundary attach­ment” OR “attach­ment the­o­ry” AND “bereave­ment” OR “griev­ing process” OR “trag­ic loss” OR “mourn­ing” OR “cop­ing with loss” OR “pro­longed grief”.

Criterios de inclusión y exclusión

Para lle­var a cabo una búsque­da exhaus­ti­va y sis­temáti­ca, se establecieron cri­te­rios especí­fi­cos de inclusión y exclusión con el obje­ti­vo de garan­ti­zar la rel­e­van­cia y cal­i­dad de los estu­dios selec­ciona­dos. Ini­cial­mente, la búsque­da arro­jó 950.275 resul­ta­dos. Para refi­nar esta can­ti­dad, se apli­caron los sigu­ientes filtros:

• Idiomas: artícu­los escritos en español y/o inglés.
• Tipo de pub­li­cación: artícu­los cien­tí­fi­cos revisa­dos por pares.
• Fecha: pub­li­ca­dos entre el 1 de enero de 2019 y el 1 de abril de 2024, con­sideran­do el aumen­to reciente en inves­ti­ga­ciones sobre apego y duelo.
• Acce­si­bil­i­dad: disponi­bil­i­dad del tex­to completo.
• Bases de datos: Web of Sci­ence, Sco­pus y Dial­net.

Tras aplicar los dos fil­tros ini­ciales, se obtu­vieron 22.974 resul­ta­dos. Pos­te­ri­or­mente, se ajustó el ran­go tem­po­ral (2019–2024), reducien­do la mues­tra a 5.905 resul­ta­dos. La búsque­da se afinó aún más selec­cio­nan­do áreas de inves­ti­gación rel­e­vantes, como Psi­cología, Tra­ba­jo Social, Soci­ología, Cien­cias Sociales y Prob­le­mas Sociales, lo que redu­jo la mues­tra a 1.548 resul­ta­dos en Web of Sci­ence.

El mis­mo pro­ced­imien­to se replicó en otras bases de datos:

• En Sco­pus, se obtu­vieron 131 resultados.
• En Dial­net, se selec­cionaron 140 artículos.

Final­mente, se revis­aron los títu­los y resúmenes de los artícu­los recopi­la­dos para descar­tar aque­l­los que no respondier­an a los obje­tivos de la revisión. De los 72 artícu­los revisa­dos a tex­to com­ple­to, se selec­cionaron 18 que cumplían con los cri­te­rios estable­ci­dos (ver figu­ra 1).

Resul­ta­dos

El análi­sis de las inves­ti­ga­ciones selec­cionadas rev­ela que Esta­dos Unidos lid­era en pub­li­ca­ciones cien­tí­fi­cas sobre esta temáti­ca, con un total de 9 artícu­los, segui­do por Reino Unido con 2 pub­li­ca­ciones. País­es europeos como Italia, Polo­nia, Litu­a­nia y Ale­ma­nia pre­sen­tan una rep­re­sentación menor, con un artícu­lo cada uno. En tér­mi­nos regionales, la may­oría de las pub­li­ca­ciones provienen de Esta­dos Unidos (50%) y Europa (22%), segui­dos por Reino Unido y Asia, ambos con un 11%. Por últi­mo, Oceanía apor­ta una úni­ca inves­ti­gación, rep­re­sen­tan­do el 6% del total.

Figu­ra 1. Dia­gra­ma de flu­jo. Elab­o­ración propia

En los últi­mos 20 años, se ha obser­va­do un aumen­to en la pro­duc­ción cien­tí­fi­ca, refle­ja­do en las inves­ti­ga­ciones selec­cionadas. En 2023 se pub­licó el may­or número de estu­dios (5, equiv­a­lente al 27,78%), segui­do de 2022, 2021 y 2020, con 4 pub­li­ca­ciones por año (66,66% en total). En 2024 se reg­istró solo una pub­li­cación (5,56%). Este aumen­to en 2023 podría estar rela­ciona­do con el fin de la pan­demia de Covid-19, que quizás causó un descen­so tem­po­ral en la pro­duc­ción cien­tí­fi­ca debido a su impacto global.

En cuan­to a las car­ac­terís­ti­cas de la mues­tra, el 22% de los estu­dios se cen­tra en adul­tos que han exper­i­men­ta­do un due­lo reciente por pér­di­da físi­ca, mien­tras que un 16% abor­da la dis­olu­ción de rela­ciones y otro 16% la pér­di­da de un cónyuge o pare­ja román­ti­ca. Un 11% estu­dia a cuidadores de per­sonas enfer­mas, un 11% a estu­di­antes uni­ver­si­tar­ios que enfrentaron la muerte de un ser queri­do y otro 11% a quienes perdieron a un ser queri­do por Covid-19. Los artícu­los restantes anal­izan casos especí­fi­cos, como prog­en­i­tores que han per­di­do un hijo (5%) y pacientes con cáncer (5%)

La may­oría de los estu­dios se enfo­can en adul­tos, prob­a­ble­mente porque este grupo tiene una may­or prob­a­bil­i­dad de haber exper­i­men­ta­do pér­di­das sig­ni­fica­ti­vas, lo que lo con­vierte en un suje­to cen­tral para explo­rar la relación entre apego y due­lo. Asimis­mo, aunque las mues­tras incluyen a hom­bres y mujeres, existe una lig­era preva­len­cia de mujeres en los estu­dios revisa­dos, lo cual des­de la per­spec­ti­va de los autores podría estar condi­ciona­do en que las mujeres son más propen­sas a ten­er una aper­tu­ra a niv­el emo­cional y par­tic­i­par en inves­ti­ga­ciones de esta temática.

Respec­to al tamaño de la mues­tra, la may­oría de los artícu­los selec­ciona­dos cuen­tan con más de 100 par­tic­i­pantes, excep­to los estu­dios de Manevich et al. (2023) y Lud­wikows­ka (2020). Una par­tic­u­lar­i­dad desta­ca­da es el estu­dio alemán de Philipp et al. (2022), que anal­iza un úni­co caso de un paciente con cáncer ter­mi­nal. Este paciente, con apego evi­ta­ti­vo, expresó un deseo de muerte acel­er­a­da, rela­ciona­do con su temor a vol­verse depen­di­ente debido a la enfermedad.

Es rel­e­vante destacar algunos de los instru­men­tos más uti­liza­dos en las inves­ti­ga­ciones selec­cionadas, pues demues­tran su validez y rel­e­van­cia den­tro de la comu­nidad cien­tí­fi­ca para estu­dios de esta nat­u­raleza. Entre estos se encuen­tra, en primer lugar, el Expe­ri­ences in Close Rela­tion­ship (ECR), un cues­tionario dis­eña­do para medir los esti­los de apego en adul­tos, se uti­lizó en 9 de los estu­dios selec­ciona­dos. En segun­do lugar, el Inven­to­ry of Com­pli­cat­ed Grief (ICG), que evalúa el due­lo com­pli­ca­do en adul­tos, se empleó en 5 de estas inves­ti­ga­ciones. Y en ter­cer lugar, el Pro­longed Grief Dis­or­der (PG-13), que mide el trastorno de due­lo com­pli­ca­do, se uti­lizó en 4 de los estu­dios analizados.

Los resul­ta­dos de los estu­dios que explo­ran la relación entre los esti­los de apego y la gestión del due­lo se pre­sen­tan de man­era detal­la­da en la tabla 1.

Tabla 1. Resultados de los estudios seleccionados. Elaboración propia

AUTORES Y PAÍSES	MUESTRA	OBJETIVOS	INSTRUMENTOS	RESULTADOS
Sochos y Aleem (2021), UK	N = 133 padres de jóvenes que habían exper­i­men­ta­do la pér­di­da de un ser querido. N= 101 padres de jóvenes sin expe­ri­en­cia de duelo.	Analizar el impacto del esti­lo de apego de los padres y el due­lo com­pli­ca­do en la adaptación de los jóvenes al pro­ce­so de duelo.	Strenghths and Dif­fi­cul­ties Ques­tion­naire (SDQ): Está com­puesto por 25 ítems que miden el com­por­tamien­to de los jóvenes y sus prob­le­mas emocionales. Child Stress Dis­or­ders Check­list (CSDC): Está com­puesto por 36 ítems que miden el estrés pos­traumáti­co en jóvenes. Expe­ri­ence in Close Rela­tion­ships Ques­tion­naire (ECRQ): Está com­puesto por 18 ítems que miden el apego en adul­tos. Se uti­liza una escala de tipo Likert. Inven­to­ry of Com­pli­cat­ed Grief (ICG): Está com­puesto por 19 ítems que miden el due­lo com­pli­ca­do en adul­tos. Se uti­liza una escala de tipo Likert.	Los jóvenes en due­lo exper­i­men­ta­ron may­ores prob­le­mas de exter­nal­ización e inter­nal­ización de sus emo­ciones cuan­do fueron cri­a­dos por prog­en­i­tores con apego ansioso. Si los prog­en­i­tores pre­sen­tan un menor gra­do de apego evi­ta­ti­vo, los jóvenes en due­lo pre­sen­tan menos prob­le­mas de exter­nal­ización que aque­l­los que no están atrav­es­an­do un duelo. La vul­ner­a­bil­i­dad psi­cológ­i­ca en los jóvenes que atraviesan un due­lo se aso­cia con un esti­lo de apego parental inseguro.
Jan­shen et al., (2024), UK	N= 225 adul­tos holan­deses en duelo.	Inves­ti­gar las aso­cia­ciones exis­tentes entre el apego ansioso, el apego evi­ta­ti­vo y los sín­tomas de due­lo prolongado.	Cues­tionario sociode­mográ­fi­co pro­pio dis­eña­do para el estudio. The Revised Expe­ri­ences in Close Rela­tion­ships (ECR): Está com­puesto por 18 ítems rela­ciona­dos con el apego ansioso y 18 ítems con el apego evitativo. The Inven­to­ry of Com­pli­cat­ed Grief (ICG‑R): Está com­puesto por 30 ítems que miden el due­lo complicado.	El apego ansioso y evi­ta­ti­vo se rela­cio­nan simultánea y lon­gi­tu­di­nal­mente con sín­tomas de due­lo prolongado. El apego inse­guro no agra­va los sín­tomas de due­lo pro­lon­ga­do con el paso del tiempo.
Glick­man (2021), EEUU	N= 974 estudiantes.	Explo­rar la tasa de trastorno de due­lo pro­lon­ga­do (Pro­longed Grief Dis­or­der (PGD)) y los fac­tores aso­ci­a­dos en una mues­tra grande de estu­di­antes universitarios.	The Inven­to­ry of Com­pli­cat­ed Grief (ICG): Está com­puesto por 19 ítems de sín­tomas de due­lo con­sid­er­a­dos clíni­ca­mente perjudiciales. Work and Social Adjust­ment Scale (WSAS): Com­puesto por 5 ítems que miden la inter­fer­en­cia del due­lo en el fun­cionamien­to diario. Social Sup­port Sur­vey (SSS): Com­puesto por 19 ítems que evalúan el apoyo social percibido en cua­tro dimen­siones: emocional/informacional, tan­gi­ble, afec­ti­vo e inter­ac­ción social positiva. Expe­ri­ences in Close Rela­tion­ships Scale — Short Ver­sion (ECR-SV): Com­puesto por 12 ítems que miden ansiedad y evitación en el apego.	El apego ansioso aumen­ta la vul­ner­a­bil­i­dad a las com­pli­ca­ciones de duelo.
Yildirim (2023), Turquía	N= todos aque­l­los pacientes que acud­ieron a la clíni­ca de psiquia­tría ambu­la­to­ria del hos­pi­tal Estatal entre mar­zo de 2022 y sep­tiem­bre de 2021 con un famil­iar de primer gra­do que hubiera fal­l­e­ci­do en los últi­mos 14–24 meses.	Eval­u­ar la preva­len­cia del PGD en pacientes psiquiátri­cos ambu­la­to­rios y el efec­to de la pan­demia de COVID-19 en el pro­ce­so de duelo.	Cues­tionario sociode­mográ­fi­co dis­eña­do para el estudio. Escala de due­lo pro­lon­ga­do (PG):Con­s­ta de 13 pre­gun­tas, 2 de ellas son de respues­ta sí/no y 11 son de escala tipo Likert.	Los pacientes con PGD tienen pun­tua­ciones de apego ansioso sig­ni­fica­ti­va­mente más altas que los pacientes sin PGD. La depre­sión, el insom­nio y el apego ansioso fueron más comunes en pacientes con PGD.
Manevich et al. (2023), Israel	N= grupo con­trol de 32 esposas y 62 esposas que viv­en con una per­sona con demencia.	Val­i­dar empíri­ca­mente los com­po­nentes del mod­e­lo de due­lo por demen­cia para iden­ti­ficar fac­tores salud­ables y de ries­go para respues­tas de due­lo desadaptativas.	Cues­tionario Demográ­fi­co pro­pio dis­eña­do para la investigación. Cues­tionario de Salud Físi­ca (PHQ); evalúa la salud físi­ca del cónyuge cuidador. Com­puesto por 9 ítems de escala Lik­ert de 3 puntos. Encues­ta de apoyo social (MOS-SS): Com­puesto por 19 ítems de autoin­forme de escala tipo Lik­ert de 5 puntos. Inven­tario de Con­duc­tas Prob­lemáti­cas (PBI): mide con­duc­tas prob­lemáti­cas en pacientes con Alzheimer. Con­s­ta de 14 ítems. Inven­tario de Car­ga Obje­ti­va (OBI): Mide la car­ga obje­ti­va rela­ciona­da con las car­ac­terís­ti­cas del cuidado. Escala de Expe­ri­en­cias en Rela­ciones Estre­chas (ECRS): Com­puesto por 12 ítems que abor­dan la ansiedad y la evitación a través de una escala de tipo Lik­ert de 7 puntos.	Las difi­cul­tades gen­erales de apego y un apego ansioso se aso­cian sig­ni­fica­ti­va­mente con un may­or ries­go de sufrir un may­or due­lo por fal­l­ec­imien­to a causa de la demencia. El apego seguro mues­tra una may­or resilien­cia ante even­tos estresantes. El apego seguro está rela­ciona­do con un may­or bien­es­tar del cuidador prin­ci­pal y pro­mueve la capaci­dad de brindar apoyo y cuida­do a los demás.
Zheng et al., (2023), EEUU	N= 183 par­tic­i­pantes que habían exper­i­men­ta­do la muerte de su úni­co hijo hacia al menos seis meses.	Abor­dar la brecha de conocimien­to que existe sobre el due­lo de los padres que han exper­i­men­ta­do la muerte de su úni­co hijo, inves­ti­gan­do los fac­tores aso­ci­a­dos con sín­tomas de due­lo prolongado.	Cues­tionario de Escalas de Rela­ciones (RSQ): Está com­puesto por 30 ítems en una escala de 5 pun­tos que con­s­ta de 4 cat­e­gorías de esti­lo de apego personal. Inven­tario Breve Cope (BCI): Se uti­liza para medir las estrate­gias de afrontamien­to. Está com­puesto por 28 ítems de escala de 4 puntos. Escala de Expe­ri­en­cia Espir­i­tu­al Diaria (DSES): se usa para medir el gra­do de espir­i­tu­al­i­dad de la per­sona entre­vis­ta­da. Está com­puesto por 16 ítems. Escala Mul­ti­di­men­sion­al de Apoyo Social Percibido (MSPSS): está com­puesto por 12 ítems que se cal­i­f­i­can en una escala de 7 puntos. Cues­tionario de due­lo pro­lon­ga­do (PG): for­ma­do por 13 ítems. 11 de ellos de escala tipo Lik­ert de 5 puntos.	El grupo con PGD obtu­vo una pun­tuación más alta en apego inse­guro que el grupo sin PGD. Ten­er un esti­lo de apego inse­guro se aso­cia con un may­or niv­el de gravedad de duelo. La reduc­ción del apego evi­ta­ti­vo da lugar a una reduc­ción de los sín­tomas de duelo.
Lom­bar­do et al. (2023), Italia	N= 102 cuidadores de pacientes con cáncer terminal.	Explo­rar la inter­relación entre las dimen­siones de esti­lo de apego, men­tal­ización, preparación para la muerte y la gravedad de sín­tomas especí­fi­cos de due­lo pre­vio a la pérdida.	Cues­tionario de Esti­lo de Apego (ASQ): for­ma­do por 40 ítems de escala tipo Lik­ert que mide cin­co dimen­siones difer­entes del apego. Cues­tionario de Men­tal­ización Mul­ti­di­men­sion­al (MMQ): For­ma­do por 33 ítems de escala Lik­ert de 5 puntos. Cues­tionario de trastorno de due­lo pro­lon­ga­do (PG): está com­puesto por 12 ítems que evalúan el diag­nós­ti­co de trastorno de duelo.	La pre­ocu­pación por las rela­ciones y la necesi­dad de aprobación en cuidadores con apego ansioso se aso­cian con difi­cul­tades para seguir ade­lante tras la pér­di­da y con­fusión de roles en la vida. El apego ansioso se aso­cia con for­mas desadap­ta­ti­vas de afrontar la pér­di­da de un ser queri­do debido al cáncer. Las per­sonas con apego ansioso tien­den a reac­cionar de man­era exager­a­da ante situa­ciones dolorosas o estre­santes, inclu­so sin ame­nazas reales. Los cuidadores con apego ansioso pueden vol­verse exce­si­va­mente depen­di­entes del paciente, lo que difi­cul­ta su capaci­dad para con­fi­ar en los demás tras la pérdida. Los cuidadores con apego evi­ta­ti­vo pueden exper­i­men­tar un aumen­to de los sín­tomas del due­lo antes y después de la pér­di­da, ya que tien­den a dis­o­ciar o min­i­mizar sus emo­ciones, lo que difi­cul­ta un afrontamien­to adap­ta­ti­vo a largo plazo.
Lud­wikows­ka (2020), Polo­nia	N= 60 mujeres que exper­i­men­ta­ron la pér­di­da de su cónyuge en un peri­o­do de 1,2 a 9 años.	Ver­i­ficar la relación entre el esti­lo de apego glob­al (las dimen­siones de evitación y ansiedad) y la gravedad del due­lo com­pli­ca­do en mujeres viudas.	Inven­tario de due­lo com­pli­ca­do (ICG): com­puesto por 19 ítems. Expe­ri­en­cia en Rela­ciones Estre­chas – Revisa­da (ECR): com­puesto por 36 ítems, la mitad de ellas hacen ref­er­en­cia al apego y la otra mitad a la dimen­sión de evitación. Se uti­liza para medir el esti­lo de apego.	El apego ansioso y el tiem­po tran­scur­ri­do des­de la muerte del cónyuge son pre­dic­tores impor­tantes del due­lo complicado. El apego evi­ta­ti­vo no es un pre­dic­tor sig­ni­fica­ti­vo de due­lo complicado. Los indi­vid­u­os con altos nive­les de apego ansioso nece­si­tarán un may­or apoyo para poder reor­ga­ni­zar su vida y afrontar la pér­di­da del ser querido.
Cesur y Ari (2022), EEUU	N= 206 par­tic­i­pantes > 18 años	Iden­ti­ficar la relación exis­tente entre la pri­vación de dere­chos de uno mis­mo y de los demás con el apego y el apoyo social percibido.	For­mu­la­rio breve de la escala de expe­ri­en­cias en rela­ciones cer­canas (ECR-SF): se uti­liza para medir el apego adul­to. Con­s­ta de 12 ítems de escala tipo Lik­ert de cin­co puntos. Escala Mul­ti­di­men­sion­al de Apoyo Social Percibido (MSPSS): sirve para eval­u­ar el apoyo social recibido por el indi­vid­uo. Se uti­liza escala de tipo Lik­ert de 12 ítems.	Los indi­vid­u­os con un alto esti­lo de apego ansioso eval­u­aron que sus cono­ci­dos no recono­cen su pér­di­da y no perciben apoyo social por su parte. El apego evi­ta­ti­vo, el reconocimien­to de la pér­di­da de la mas­co­ta y el due­lo por uno mis­mo y un ami­go y el dere­cho al apoyo social y pro­fe­sion­al se han rela­ciona­do positivamente.
Gegieck­aite y Kazlauskas (2020), Litu­a­nia	N= 244 personas	Pro­bar el papel medi­ador de las difi­cul­tades de reg­u­lación de las emo­ciones entre los sín­tomas del trastorno de due­lo pro­lon­ga­do y tres fac­tores de ries­go: neu­roti­cis­mo, apego evi­ta­ti­vo y apego ansioso.	Pro­longed Grief Dis­or­der (PG-13): Medi­da de autoin­forme que con­s­ta de 13 ítems, 2 evalúan la angus­tia por sep­a­ración, 9 los sín­tomas cog­ni­tivos, con­duc­tuales y emo­cionales del due­lo y 3 que evalúan los sín­tomas de la angus­tia por separación. Cues­tionario de Expe­ri­en­cias en Rela­ciones Estre­chas-Estruc­tura de Rela­ciones (ECR-RS): evalúa la ansiedad rela­ciona­da con el apego y la evitación. Está for­ma­do por 9 ítems, 6 de ellos miden la evitación y 3 la ansiedad. Difi­cul­tades en la reg­u­lación de las emo­ciones (DERS): mide la flex­i­bil­i­dad y adapt­abil­i­dad de la reg­u­lación de las emo­ciones eval­u­an­do las difi­cul­tades en seis habil­i­dades reg­u­la­to­rias. Está com­puesto por 28 ítems de escala tipo Likert.	El apego puede ser una vari­able medi­ado­ra al ges­tionar las emo­ciones durante el due­lo, por lo que puede derivar en un due­lo prolongado. Los indi­vid­u­os con apego inse­guro tienen difi­cul­tades en otras dimen­siones de la reg­u­lación de las emo­ciones, lo que podría con­ducir tam­bién a un due­lo prolongado.
Katz­man y Papouch­is (2021), EEUU	N= 146 par­tic­i­pantes, 83 mujeres y 60 hom­bres entre 19 y 65 años.	Com­pren­der mejor las expe­ri­en­cias de due­lo de aque­l­las per­sonas que perdieron a un ser queri­do a causa del COVID-19.	Inven­tario de due­lo revisa­do de Texas (TRIG): medi­da de autoin­forme que evalúa la reac­ción de due­lo de un indi­vid­uo. Está com­puesto por 21 pre­gun­tas de tipo Lik­ert de 5 puntos.	Los indi­vid­u­os con un niv­el de apego ansioso menor pre­sen­tan una gestión del due­lo más adecuada. Las per­sonas con apego ansioso tienen más difi­cul­tades para afrontar la sep­a­ración y el aban­dono, por lo que la pan­demia agravó su due­lo al no poder des­pedirse de una man­era ade­cua­da de sus seres queridos.
Smigel­sky et al. (2020), EEUU	N= 385 estu­di­antes uni­ver­si­tar­ios en due­lo que habían per­di­do a un ser queri­do en los dos últi­mos años.	Eval­u­ar el apego al fal­l­e­ci­do en relación con el esti­lo de apego que la per­sona presente. Inves­ti­gar cómo inter­ac­túan el apego al fal­l­e­ci­do y la cal­i­dad de la relación para pre­de­cir los resul­ta­dos del duelo.	Inven­tario de due­lo traumáti­co (ITG): mide la gravedad de los sín­tomas del due­lo. Escala de tipo Lik­ert de 5 puntos.	El esti­lo de apego y la cal­i­dad de la relación inter­ac­túan de man­era sig­ni­fica­ti­va para pre­de­cir el ries­go de gravedad del duelo. Los indi­vid­u­os con apego ansioso tienen may­or ries­go de sufrir un due­lo complicado.
Black et al. (2022), Canadá	N= 168 res­i­dentes de EEUU que habían exper­i­men­ta­do la muerte de una pare­ja román­ti­ca en los últi­mos 12–24 meses. N= 199 res­i­dentes de EEUU que habían exper­i­men­ta­do muerte de una mas­co­ta en los seis meses anteriores. N= 226 res­i­dentes de EEUU que habían sufri­do un abor­to espon­tá­neo o una muerte fetal durante el año anterior.	Exam­i­nar si los vín­cu­los con­tin­u­os facil­i­tan la adaptación al duelo.	Con­tin­u­ing Bonds Scale (CBS) Inven­tario de due­lo traumáti­co (ITG) Expe­ri­en­cias en Rela­ciones Cercanas Especí­fi­cas (ECR‑S) Subescala de Aper­tu­ra a la Expe­ri­en­cia (OTE) del Inven­tario de Per­son­al­i­dad HEXACO. Cues­tionario demográ­fi­co elab­o­ra­do por los investigadores.	Un apego seguro hacia el fal­l­e­ci­do se rela­ciona como indi­cador de adaptación pos­i­ti­va al duelo.
Fran­co y Sánchez (2019), EEUU	N= 547 per­sonas res­i­dentes en Ciu­dad de Méx­i­co que habían sido dejadas por su pareja.	Iden­ti­ficar la relación entre los esti­los de apego y las premisas históri­co-socio­cul­tur­ales (PHSC) del due­lo román­ti­co con las estrate­gias de rompimien­to percibidas.	Escala de premisas históri­co-socio­cul­tur­ales del due­lo román­ti­co: Evalúa la man­era en la que una per­sona que está atrav­es­an­do un due­lo román­ti­co debe pen­sar. Escala de tipo Lik­ert de 5 puntos. Escala de esti­los de apego adul­to: con­s­ta de 18 ítems de escala Lik­ert de 5 puntos. Escala de estrate­gias de rompimien­to amoroso en aban­don­a­dos: con­s­ta de 41 ítems de respues­ta tipo Lik­ert de 5 puntos.	El par­tic­i­pante que tiene apego ansioso-ambiva­lente percibe que su expare­ja mostró un gran desin­terés y fue cor­tante al ter­mi­nar la relación. En una per­sona que pre­sen­ta apego ansioso-ambiva­lente habrá sen­timien­tos de inqui­etud per­ma­nen­te­mente al ser dejados.
Philipp et al. (2022), Ale­ma­nia	N= 8 sesiones de psi­coter­apia de un paciente con cáncer avanzado.	Mostrar cómo su patrón de apego se tradu­jo en las sesiones de ter­apia e iden­ti­ficar temas repeti­dos y prob­le­mas relacionales.	Escala de Expe­ri­en­cias en Rela­ciones Estre­chas (ECR): escala de tipo Lik­ert de 7 puntos.	Los pacientes con apego evi­ta­ti­vo con cáncer ter­mi­nal expre­san un deseo de muerte acel­er­a­da para recuperar El con­trol de su vida cuan­do aumen­ta su depen­den­cia debido a la enfermedad.
Civilot­ti et al. (2021), EEUU	N= 448 par­tic­i­pantes (303 mujeres y 145 hom­bres) con edades com­pren­di­das entre 26 y 37 años, que habían exper­i­men­ta­do una dis­olu­ción de relación.	Inves­ti­gar la adop­ción de com­por­tamien­tos disfuncionales poco después de la dis­olu­ción de una relación.	Cues­tionario de relación (RQ): her­ramien­ta para medir el apego des­de una per­spec­ti­va categóri­ca y adimensional.	Las per­sonas con un esti­lo de apego inse­guro, además de otros fac­tores como un menor niv­el educa­ti­vo y/o el tipo de relación, pueden influir en la adop­ción de may­ores com­por­tamien­tos dis­fun­cionales tras una ruptura. El apego seguro parece ser un fac­tor pro­tec­tor en este tipo de situaciones.
Lykins et al. (2023), Aus­tralia	N= 496 (303 mujeres y 145 hom­bres, con edades com­pren­di­das entre 26 y 37 años que habían exper­i­men­ta­do el fal­l­ec­imien­to de un ani­mal de com­pañía en los últi­mos tres años.	Eval­u­ar las diver­sas con­tribu­ciones de la ansiedad y la evitación del apego, así como tam­bién la man­era en que los vín­cu­los con­tin­u­os inter­ac­túan con estos esti­los de apego, para pre­de­cir la gravedad del duelo.	The Pet Attach­ment Ques­tion­naire (PAQ): está com­puesto por 26 ítems que miden el apego ansioso-ambiva­lente y el ansioso-evi­ta­ti­vo, real­izan­do pre­gun­tas sobre cómo se sen­tían cuan­do su mas­co­ta todavía esta­ba viva. The Con­tin­u­ing Bonds Inven­to­ry (CBI): está for­ma­do por 14 ítems que miden la fuerza del vín­cu­lo que se man­tenía con la mascota. The Pet Bereave­ment Ques­tion­naire (PBQ): con­for­ma­do por 16 ítems que miden el due­lo de los dueños a través del due­lo, la ira y la culpa.	El apego ansioso predice un due­lo más severo. El apego evi­ta­ti­vo predice un due­lo menos severo.
LeRoy et al. (2020), Esta­dos Unidos	N= 100 per­sonas que recien­te­mente (14 sem­anas máx­i­mo) habían exper­i­men­ta­do la pér­di­da de su cónyuge.	Inves­ti­gar la aso­ciación entre las ori­enta­ciones del apego y la mala adaptación a la pér­di­da en per­sonas recien­te­mente afligidas.	Expe­ri­en­cias en rela­ciones cer­canas – estruc­turas de relación cues­tionar­ios (ECR-RS): Se usa para medir la ansiedad y evitación del apego. Se uti­liza escala de tipo Lik­ert de 7 puntos. Inven­tario de Due­lo Com­pli­ca­do (ICG): para medir el gra­do en el que las per­sonas par­tic­i­pantes exper­i­men­ta­ron sín­tomas de due­lo. Con­s­ta de 19 ítems en una escala de fre­cuen­cia de 0 (nun­ca) a 4 (siem­pre)	Nive­les más altos de apego ansioso se aso­cian con may­ores sín­tomas de duelo. Los par­tic­i­pantes con un alto niv­el de apego evi­ta­ti­vo demostraron ten­er menores sín­tomas de duelo.

Discusión

En los estu­dios revisa­dos, se sostiene que el apego ansioso-ambiva­lente está vin­cu­la­do a un due­lo más severo y pro­lon­ga­do (Sochos y Aleem, 2021; Jan­shen et al., 2024; Glick­man, 2021; Yildirim, 2023; Manevich et al., 2023; Lom­bar­do et al., 2023). Esto puede expli­carse por el hecho de que las per­sonas con este tipo de apego tien­den a rumi­ar sobre la pér­di­da, pre­sen­tan­do difi­cul­tades tan­to para inter­nalizar como para exter­nalizar las emo­ciones que sur­gen durante el pro­ce­so de duelo.

Por el con­trario, el apego evi­ta­ti­vo se vin­cu­la con un due­lo menos severo (Sochos y Aleem, 2021; Jan­shen et al., 2024; Lom­bar­do et al., 2023; Lud­wikows­ka, 2020; Cesur y Ari, 2022; Smigel­sky et al., 2020; Lykins et al., 2023). Las per­sonas con este tipo de apego sue­len man­i­fes­tar menos difi­cul­tades para acep­tar la pér­di­da, ya que evi­tan rumi­ar sobre ella o hablar al respec­to, lo que puede dar la impre­sión de que no están afec­tadas por el due­lo. Esta ten­den­cia a dis­o­cia­rse y reprim­ir los sen­timien­tos hace que las per­sonas con apego evi­ta­ti­vo parez­can menos vul­ner­a­bles a los efec­tos de la pér­di­da. Sin embar­go, se argu­men­ta que este esti­lo de apego puede gener­ar com­pli­ca­ciones a largo pla­zo (Lom­bar­do et al., 2023), ya que lo que no se proce­sa en el momen­to puede retrasar el due­lo y difi­cul­tar su gestión. Dado este posi­ble impacto diferi­do sería recomend­able realizar estu­dios lon­gi­tu­di­nales con per­sonas que pre­sen­tan este tipo de apego, con el fin de eval­u­ar con may­or pre­cisión su influ­en­cia en el afrontamien­to del due­lo a lo largo del tiempo.

Por otro lado, las per­sonas con un apego seguro son las que pare­cen ten­er una gestión del due­lo más adap­ta­ti­va (Black et al., 2022; Civilot­ti et al., 2021) pues tien­den a acep­tar y super­ar la pér­di­da en un tiem­po apropi­a­do, expre­san­do las emo­ciones de man­era salud­able y bus­can­do fig­uras de apoyo en las que poder respaldarse.

Sin embar­go, cabe destacar que los resul­ta­dos obtenidos indi­can que el tipo de apego no es un fac­tor deter­mi­nante en la gestión del due­lo, sino que es uno de los diver­sos fac­tores que pueden influir en esto (Cesur y Ari, 2022; Smigel­sky et al., 2020). Como sucede con el apoyo social del que se dispone en el momen­to, la cal­i­dad de la relación que se man­tenía con la per­sona fal­l­e­ci­da y/o las expe­ri­en­cias pre­vias de pérdida.

Se debe destacar que este estu­dio no está exen­to de lim­ita­ciones metodológicas:

1. En la mues­tra de las inves­ti­ga­ciones selec­cionadas existe una sobr­errep­re­sentación femeni­na, lo que podría gener­ar un ses­go de los resul­ta­dos obtenidos.
2. En la may­oría de las inves­ti­ga­ciones no se especi­fi­ca el tipo de fal­l­ec­imien­to, por lo que puede ser un fac­tor que se esté pasan­do por alto y que puede resul­tar rel­e­vante iden­ti­ficar en próx­i­mas investigaciones.
3. Cabe especi­ficar y con­sen­suar el sig­nifi­ca­do del tér­mi­no “due­lo com­pli­ca­do” para una com­pren­sión más pre­cisa del concepto.
4. Incluir otros fac­tores que pueden influir en la gestión del due­lo, como puede ser el apoyo social percibido, el tipo de relación, el tiem­po y/o el tipo de pérdida.
5. Otra lim­itación metodológ­i­ca a con­sid­er­ar es la fal­ta de especi­fi­cación en algunos estu­dios sobre cómo se eval­uó el apego, ya que la vari­abil­i­dad en los instru­men­tos y enfo­ques uti­liza­dos podría afec­tar la com­para­ción y gen­er­al­ización de los resultados.

En defin­i­ti­va, los hal­laz­gos sug­ieren que, si bien el esti­lo de apego jue­ga un papel rel­e­vante en el pro­ce­so de due­lo, es cru­cial explo­rar y con­sid­er­ar otros fac­tores que influyen en la capaci­dad de las per­sonas para afrontar estas expe­ri­en­cias, a fin de pro­por­cionar un análi­sis más com­ple­to y desar­rol­lar estrate­gias de inter­ven­ción más efectivas.

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