LO COMUNITARIO EN LA EVALUACIÓN DE SISTEMAS Y SERVICIOS DE SALUD MENTAL

THE COMMUNITY IN THE EVALUATION OF SYSTEMS AND SERVICES MENTAL HEALTH

Sara Ardila

Alicia Stolkiner

Departamento de Salud Comunitaria, Universidad Nacional de Lanús. Buenos Aires Argentina

Introducción

La refor­ma de la aten­ción psiquiátri­ca, aval­a­da como propósi­to region­al des­de la Declaración de Cara­cas en 1990 y rat­i­fi­ca­da en los Prin­ci­p­ios de Brasil­ia en 2005, tiene como uno de sus pilares la aten­ción de carác­ter comu­ni­tario. No obstante, pese al aparente con­sen­so en lo que a este prin­ci­pio respec­ta, exis­ten debates y desacuer­dos acer­ca de qué con­tenido dar­le a “lo comu­ni­tario” en la aten­ción, con una gama de posi­bil­i­dades que van des­de hac­er hin­capié en los aspec­tos mera­mente estruc­turales (dónde está ubi­ca­do el ser­vi­cio) has­ta las que insis­ten en mirar más en detalle las prác­ti­cas especí­fi­cas de aten­ción para poder entonces dar a éstas el cal­i­fica­ti­vo de “comu­ni­tarias”. Los polos van, car­i­ca­tur­izan­do un poco la cuestión, des­de cal­i­ficar casi cualquier acción alter­na­ti­va como comu­ni­taria, has­ta restringir en extremo el concepto.

Así, y en la medi­da en que lo “comu­ni­tario” con­sti­tuye un ele­men­to fun­da­men­tal de la refor­ma, nos hemos prop­uesto revis­ar los sen­ti­dos que éste adquiere, a par­tir de diver­sas fuentes. Para este tra­ba­jo en par­tic­u­lar nos cen­traremos en el análi­sis de algu­nas her­ramien­tas dis­eñadas a niv­el inter­na­cional para la eval­u­ación de los pro­gra­mas y ser­vi­cios de salud men­tal. Con­sid­er­amos que los instru­men­tos de eval­u­ación con­sti­tuyen un ele­men­to valioso del cual se dispone para estable­cer parámet­ros frente a la aten­ción en salud men­tal, en con­se­cuen­cia, com­pren­der cómo incluyen lo “comu­ni­tario” puede ser un aporte valioso para el avance y con­sol­i­dación de la refor­ma psiquiátrica.

De este modo, los obje­tivos de este tra­ba­jo son: (1) describir las com­pren­siones de la aten­ción comu­ni­taria en salud men­tal a par­tir del análi­sis de algunos instru­men­tos inter­na­cionales de eval­u­ación de sis­temas y ser­vi­cios de salud men­tal, y (2) prop­i­ciar la reflex­ión acer­ca de los supuestos que exis­ten en el cam­po de la salud men­tal en torno a “lo comu­ni­tario”, y sus posi­bles reper­cu­siones en los mod­os de desar­rol­lar y val­o­rar la refor­ma de la aten­ción psiquiátrica.

Para ello selec­cionamos algu­nas her­ramien­tas inter­na­cionales de eval­u­ación de sis­temas y ser­vi­cios de salud men­tal, real­izan­do así un muestreo inten­cional por cri­te­rios (Pat­ton, 2002). Para el análi­sis de las her­ramien­tas real­izamos primero una his­tor­ización de ellas a fin de con­tex­tu­alizar su desar­rol­lo; así como una lec­tura de éstas a par­tir de la cat­e­goría “comu­ni­tario” y tér­mi­nos rela­ciona­dos como “comu­nidad”.

Inicios de la evaluación de servicios de salud mental

El interés por la eval­u­ación de los pro­gra­mas y ser­vi­cios de salud men­tal surge casi de man­era simultánea con el desar­rol­lo y expan­sión de tales ser­vi­cios. Los primeros estu­dios que se encuen­tran ref­er­en­ci­a­dos sobre la mate­ria datan de la déca­da del 60^[1], época en la cual se vive una gran expan­sión de los dis­pos­i­tivos de aten­ción alter­na­tivos al hos­pi­tal psiquiátri­co tradi­cional, gen­eral­mente adje­ti­va­dos como “comu­ni­tar­ios”.

Con la refor­ma prop­ues­ta en los pro­gra­mas y ser­vi­cios de aten­ción, era nece­sario com­pro­bar si existían difer­en­cias entre aque­l­lo que se pro­ponía como inno­vador –lo comu­ni­tario– y la aten­ción psiquiátri­ca tradi­cional. De este modo, durante los primeros años de la déca­da del 70 se pro­du­jo una olea­da de esfuer­zos inves­tiga­tivos en la eval­u­ación de los ser­vi­cios de salud men­tal comu­ni­taria (Knud­sen, 1996), los cuales bus­ca­ban pro­bar una serie de supuestos sobre las prop­ues­tas inno­vado­ras de aten­ción, cuales eran que éstas eran más “humanas”, más ter­apéu­ti­cas, y más costo–efectivas que la aten­ción psiquiátri­ca tradi­cional (Bachrach, 1996).

No obstante, pro­bar tales supuestos implic­a­ba un debate con­cep­tu­al de fon­do, el cual se refer­ía a si los obje­tivos o propósi­tos de la aten­ción psiquiátri­ca tradi­cional eran sim­i­lares, o por lo menos com­pa­ra­bles con los obje­tivos de las prop­ues­tas de salud men­tal comu­ni­taria. Esto es, si era posi­ble eval­u­ar los mis­mos aspec­tos en ser­vi­cios tradi­cionales que en ser­vi­cios inno­vadores, y de ser así, cuáles serían los indi­cadores apropi­a­dos para ello.

Parte de este debate se mate­ri­al­iza en la con­struc­ción des­de fines de los 80 de la “Clasi­fi­cación Inter­na­cional de Cuida­dos en Salud Men­tal” de la Orga­ni­zación Mundi­al de la Salud, la cual llevó var­ios años y muchas dis­cu­siones respec­to a si era posi­ble eval­u­ar cualquier ser­vi­cio uti­lizan­do una serie de cri­te­rios comunes, o si era por el con­trario nece­sario eval­u­ar de man­era inde­pen­di­ente las activi­dades “cura­ti­vas” y las activi­dades de “reha­bil­itación” (Depar­ta­men­to de Psiquia­tría Social, Uni­ver­si­dad de Gronin­gen, 1993).

Como se desprende de lo ante­ri­or­mente señal­a­do, “la eval­u­ación” se con­sti­tuye en un intere­sante ter­reno de inter­sec­ción entre los com­po­nentes téc­ni­co y teóri­co del cam­po de la salud men­tal, lo cual sig­nifi­ca que resul­ta tan nece­sario definir cómo se eval­u­ará por ejem­p­lo, una prác­ti­ca denom­i­na­da “comu­ni­taria” (qué incluye, qué excluye, quién y cómo se hace, etc.) como los fun­da­men­tos con­cep­tuales de tales defini­ciones opera­cionales, por ejem­p­lo, si hablam­os de una “prác­ti­ca comu­ni­taria”, con­sid­er­ar por qué se le da el apel­a­ti­vo de “prác­ti­ca” a aque­l­lo que se pre­tende iden­ti­ficar, y por qué se le cal­i­fi­ca de “comu­ni­taria” den­tro del ran­go posi­ble de adje­tivos que se pueden dar a una práctica.

Aho­ra bien, y pese a que la déca­da del 90 es aque­l­la en la cual se obser­van los may­ores desar­rol­los, des­de una per­spec­ti­va inter­na­cional, en lo que respec­ta a la eval­u­ación de pro­gra­mas y ser­vi­cios de salud men­tal, tam­bién es una déca­da en la cual, debido al con­tex­to ide­ológi­co del mun­do san­i­tario que se vivía en aque­l­la época, lo con­cep­tu­al se va dejan­do de lado a favor de lo téc­ni­co, o más bien val­dría decir, de lo tec­nocráti­co (Ardi­la y Stolkin­er, 2009).

La calidad de la atención: Implicaciones de una idea controvertida

Como ya se men­cionará, aunque es posi­ble encon­trar ref­er­en­cias de tra­ba­jos y her­ramien­tas rela­cionadas con la eval­u­ación de la aten­ción en salud men­tal durante los 60, 70 y 80, es posi­ble señalar que es a par­tir de los 90 que se obser­va un interés may­or por desar­rol­lar y difundir el tema de la eval­u­ación en el ámbito inter­na­cional, bajo la rec­toría de la Orga­ni­zación Mundi­al de la Salud (OMS).

Es impor­tante destacar que durante tales años se esta­ba, en el esce­nario san­i­tario inter­na­cional, en pleno auge de las refor­mas de los sis­temas de salud de corte neolib­er­al, respal­dadas des­de las “sug­eren­cias” de algunos organ­is­mos mul­ti­lat­erales. En dicho con­tex­to, un área que se encon­tró par­tic­u­lar­mente vul­ner­a­ble frente a tales refor­mas fue la de la aten­ción en salud men­tal, en bue­na medi­da debido a que por la pre­tendi­da com­ple­ji­dad y par­tic­u­lar­i­dad de las acciones den­tro del cam­po, se había gen­er­a­do un cier­to ais­lamien­to de la salud men­tal frente a algunos desar­rol­los en el cam­po de la salud, y en con­se­cuen­cia no se con­ta­ba con argu­men­tos que pudier­an respon­der a los cues­tion­amien­tos y deman­das de los decisores y administradores.

Las inter­ven­ciones en salud men­tal fueron cal­i­fi­cadas por algunos refor­madores como ser­vi­cios de baja relación cos­to-efec­tivi­dad, que en tan­to tales debían ser costeadas por las per­sonas de man­era indi­vid­ual y no hac­er parte de las acciones inclu­idas en los planes gen­erales de ben­efi­cios en salud. En otros casos, se afirma­ba que no era posi­ble dar cuen­ta de cuáles eran los resul­ta­dos de tales inter­ven­ciones y acciones, y menos aún, de cómo se llev­a­ban a cabo los pro­ce­sos de aten­ción. Tam­poco se sabía cuán­to costa­ba ni cómo cuan­tificar cier­to tipo de inter­ven­ción si se quería com­parar con otro, hecho espe­cial­mente cier­to para las inter­ven­ciones inno­vado­ras, agru­padas bajo el títu­lo de “comu­ni­tarias”.

Todo lo ante­ri­or se vio agrava­do por lo que Sal­vador-Carul­la (1998) señala como uno de los obstácu­los intrínsec­os de los pro­ce­sos de refor­ma de la aten­ción psiquiátri­ca, cual es el de “estar teñi­da de una impor­tante car­ga doc­tri­nal que, en oca­siones, ha impe­di­do un análi­sis rig­uroso de sus defec­tos y ha lle­va­do a repe­tir los mis­mos errores en su pro­ce­so de imple­mentación en difer­entes países”.

En el con­tex­to ante­ri­or­mente descrito se cele­bró en sep­tiem­bre de 1990 en Gine­bra, una con­sul­toría infor­mal con­vo­ca­da por la OMS con el fin de dis­cu­tir con un grupo de exper­tos y rep­re­sen­tantes de diver­sas áreas del cam­po de la salud men­tal, lo que deberían ser los lin­eamien­tos a niv­el inter­na­cional para la eval­u­ación de la cal­i­dad de la aten­ción en salud mental.

Tal reunión fue el ori­gen del dis­eño de los instru­men­tos que luego serían divul­ga­dos, tras sus adapta­ciones, des­de las diver­sas ofic­i­nas regionales de la OMS: Eval­u­ación de la Cal­i­dad de la Aten­ción en Salud Men­tal, vol­u­men 1 (1994) y vol­u­men 2 (1997). Es de señalar que en castel­lano, has­ta donde ten­emos conocimien­to, sólo se encuen­tra disponible el vol­u­men 1.

Cabe recor­dar que el interés por la cal­i­dad de la aten­ción en salud aparece durante la déca­da del 50, en parte como respues­ta a las deman­das de respon­s­abil­i­dad frente a los pro­fe­sion­ales e insti­tu­ciones de la salud. Se desar­rol­la entonces la prác­ti­ca de la “acred­itación” de las insti­tu­ciones, a fin de sus­ten­tar que aque­l­lo que se hacía cor­re­spondía a unos cri­te­rios cor­rec­tos, es decir, que la aten­ción era de “cal­i­dad” (Apari­cio, 1993).

El autor clási­co de la cal­i­dad y su eval­u­ación en salud es Don­abe­di­an (1966) quien retoma los planteamien­tos de la cal­i­dad de la pro­duc­ción indus­tri­al. Según su idea orig­i­nal, en salud se debían eval­u­ar, como en cualquier pro­ce­so de pro­duc­ción, las estruc­turas, los resul­ta­dos y los pro­ce­sos, y es a par­tir de estos tres ele­men­tos que se desar­rol­lan los prin­ci­pales instru­men­tos de eval­u­ación en salud y en salud men­tal. La idea de cal­i­dad, lle­va­da al cam­po de la salud, con­tribuye a señalar la necesi­dad de dar cuen­ta de man­era conc­re­ta y con base en unos cri­te­rios de aque­l­lo que se hace, pero tam­bién reduce la idea de la aten­ción en salud a un pro­ce­so neta­mente téc­ni­co, dejan­do de lado los com­po­nentes sim­bóli­cos de los impli­ca­dos en cuestión, tan­to de quienes “proveen” los ser­vi­cios como de aque­l­los que los “reciben”.

En este sen­ti­do, un avance y aporte cen­tral de la reunión de exper­tos en salud men­tal de 1990 fue el adi­cionar a las dimen­siones clási­cas de la eval­u­ación de la cal­i­dad (estructura/proceso/resultado) la del “con­tex­to”. Lo que se plante­a­ba era que si se quería realizar una eval­u­ación con sen­ti­do de la cal­i­dad de la aten­ción, era nece­sario inda­gar por el sis­tema de salud men­tal como un todo, en lugar de eval­u­ar sólo la aten­ción de los enfer­mos mentales.

Aunque en el tex­to de la reunión no se habla en tér­mi­nos con­cre­tos de “con­tex­to”, tomamos dicha expre­sión del tra­ba­jo de Apari­cio (1993), quien plantea que se puede hablar de un con­tex­to especí­fi­co y uno inespecí­fi­co. El últi­mo haría ref­er­en­cia a las condi­ciones socioe­conómi­cas de un país deter­mi­na­do, y el primero –el especí­fi­co– tra­ta del cam­po de los ser­vi­cios san­i­tar­ios, que incluiría la leg­is­lación san­i­taria y el tipo de sis­tema san­i­tario con el que se cuente.

Hablam­os entonces de la impor­tan­cia dada en dicha reunión a la dimen­sión del “con­tex­to”, puesto que se enfa­ti­za en la necesi­dad de incluir a las políti­cas y los planes de salud men­tal como ele­men­tos indis­pens­ables para estable­cer la cal­i­dad de la aten­ción en salud mental.

De hecho, el mod­e­lo que guía el desar­rol­lo de los instru­men­tos de la OMS a par­tir de dicha reunión, es el de pen­sar que la aten­ción en salud men­tal está com­pues­ta por tres nive­les, cuyo análi­sis es nece­sario para poder com­pren­der la cal­i­dad de la aten­ción. El primer niv­el cor­re­spon­dería a las políti­cas y pro­gra­mas de salud men­tal; el segun­do niv­el a los ser­vi­cios o dis­pos­i­tivos especí­fi­cos en donde se provee la aten­ción en salud men­tal; y el ter­cer niv­el haría ref­er­en­cia a las inter­ven­ciones especí­fi­cas de aten­ción (Bertolote, 1997).

A par­tir de lo ante­ri­or la OMS pub­li­ca, como se señaló ante­ri­or­mente, un instru­men­to para la eval­u­ación de la cal­i­dad de la aten­ción en salud men­tal. El primero vol­u­men, que data de 1994 con­s­ta de seis módu­los y un aparta­do de infor­ma­ción adi­cional, que en la ver­sión de la OPS que­da con­tem­pla­do como un sép­ti­mo módu­lo (Políti­cas de Salud Men­tal, Pro­gra­mas de Salud Men­tal, Aten­ción Pri­maria de la Salud, Ser­vi­cios de Aten­ción Ambu­la­to­ria en Salud Men­tal, Ser­vi­cios de Inter­namien­to Psiquiátri­co, Ser­vi­cios Res­i­den­ciales para el paciente psicoger­iátri­co, Infor­ma­ción Bási­ca). El segun­do vol­u­men, de 1997, cuen­ta por su parte con seis módu­los (Dere­chos de los usuar­ios de los ser­vi­cios de salud men­tal, Ser­vi­cios de apoyo de base comu­ni­taria, Hos­pi­tales de día, Hos­pi­tales de día para adul­tos may­ores, Cen­tros de día [cen­tros de reha­bil­itación psi­coso­cial], Facil­i­dades de psiquia­tría forense).

De la déca­da de los 90 en tér­mi­nos regionales, es impor­tante destacar que ésta se ini­cia con la “Declaración de Cara­cas” (1990), la cual pro­mul­ga­ba como com­pro­miso común de los país­es de Améri­ca Lati­na y el Caribe, la refor­ma de la aten­ción psiquiátri­ca, toman­do como ejes el respeto de los dere­chos de las per­sonas con trastorno men­tal y la aten­ción comunitaria.

Hubiese sido de esper­ar que los instru­men­tos de eval­u­ación apo­yaran el desar­rol­lo de la refor­ma prop­ues­ta, puesto que ofrecían parámet­ros para poder estable­cer la cal­i­dad de la aten­ción que se esta­ba pre­stando, en tan­to ofrecía indi­cadores claros frente a los cuales con­trastar el esta­do de la aten­ción en cada lugar. De allí que resulte lla­ma­ti­va la escasa difusión de tal instru­men­to, y en par­tic­u­lar del vol­u­men 2, cuyos módu­los resulta­ban alta­mente com­pat­i­bles con los planteamien­tos de la Declaración de Caracas.

No obstante, es de destacar que un aspec­to en el cual se avanzó noto­ri­a­mente durante la déca­da de los 90, fue en el dis­eño de políti­cas y planes nacionales de salud men­tal a lo largo y ancho de Améri­ca Lati­na. Sin embar­go, la brecha entre lo que se pro­mul­gó a niv­el de prin­ci­p­ios y los cam­bios en la aten­ción sigu­ió sien­do muy amplia, unido esto al hecho de que en muchos casos las políti­cas no se vieron acom­pañadas por un incre­men­to en la finan­ciación de la salud men­tal, quedan­do sólo al niv­el del planteamien­to de bue­nas intenciones.

La déca­da de los 90 tam­bién se car­ac­ter­izó, como se men­cionó pár­rafos arri­ba, por una agudización de las refor­mas de los sis­temas de salud bajo la lóg­i­ca del Esta­do mín­i­mo, con la reduc­ción de las cober­turas en salud, la apari­ción de nuevos actores en el esce­nario san­i­tario y muy impor­tante, el paso del sub­sidio a la ofer­ta al sub­sidio a la deman­da.

Es de destacar aquí que uno de los prin­ci­p­ios y recomen­da­ciones del grupo de eval­u­ación reunido en 1990, y que se men­ciona en los instru­men­tos que de allí se desple­garon, fue que el dis­eño de las her­ramien­tas de eval­u­ación debía basarse en una per­spec­ti­va de salud públi­ca o salud men­tal públi­ca. Este pun­to requeriría de un análi­sis más detal­la­do, pero baste con señalar que a la par de la reduc­ción del papel de los esta­dos en mate­ria de salud, se dio apare­ja­da una reduc­ción de lo que se con­sid­er­a­ba debía ser la salud públi­ca, en la medi­da en que las rea­co­moda­ciones entre lo que es públi­co y lo que es pri­va­do, fue un ter­reno fun­da­men­tal de lucha ide­ológ­i­ca de aquel momento.

En tér­mi­nos de los instru­men­tos de eval­u­ación señal­a­dos podría hipote­ti­zarse que des­de la lóg­i­ca de “los mín­i­mos” en mate­ria de salud públi­ca, sus prop­ues­tas hubiesen super­a­do lo que se esta­ba dis­puesto a hac­er. En ese momen­to en mate­ria san­i­taria más que ampli­ar, de lo que se trata­ba era de reducir, lle­gan­do, para el caso de la salud men­tal, al absur­do de equiparar como acciones úni­cas de salud públi­ca en este cam­po, las de pro­mo­ción y prevención.

El Nuevo Milenio: ¿Interés “ampliado” en la salud mental?

La sigu­iente déca­da comien­za, para la salud men­tal, con el respal­do de la OMS al posi­cionarla como asun­to pri­or­i­tario para las agen­das inter­na­cionales y nacionales. Así, el informe mundi­al de salud del año 2001 se dedicó a la salud men­tal. Podía plantearse que esto es posi­ble en parte, gra­cias a la inclusión o más bien pre­dom­i­nan­cia den­tro del cam­po de la salud men­tal de la lóg­i­ca de la “med­i­c­i­na basa­da en la evi­den­cia”. Como se señaló en dicho informe, gra­cias a los avances de la epi­demi­ología psiquiátri­ca se logró demostrar la alta car­ga de las enfer­medades men­tales en la población mundi­al (10–15%), y con la inclusión del indi­cador de años de vida ajus­ta­dos en fun­ción de la dis­capaci­dad (AVAD) se pudo cuan­tificar por primera vez el peso de los trastornos men­tales en la car­ga total de enfer­medades (12% para el mun­do y 24% para las Améri­c­as). Así entonces, la salud men­tal empezó a ser vista como cen­tral den­tro de los prob­le­mas de salud, y no sólo como un asun­to de unos pocos. (Cal­das de Almei­da, 2005).

Se despl­ie­gan entonces una serie de ini­cia­ti­vas con el fin de obten­er infor­ma­ción para así poder estable­cer pri­or­i­dades e impul­sar los cam­bios que se con­sid­erasen nece­sar­ios. Entre ellas se puede señalar el Estu­dio Mundi­al de Salud Men­tal (2003), el Atlas sobre recur­sos de salud men­tal en el mun­do (2001, 2005), y para el tema obje­to de nue­stro tra­ba­jo, el dis­eño del Instru­men­to de Eval­u­ación para Sis­temas de Salud Men­tal (IESM–OMS) (2005) y el desar­rol­lo de estu­dios a par­tir de su apli­cación en diver­sos países.

El IESM-OMS señala que su obje­ti­vo es el de recopi­lar la infor­ma­ción esen­cial sobre el sis­tema de salud men­tal de un país o región con el fin de for­t­ale­cer­lo. Plantea que de acuer­do a los hal­laz­gos del Atlas de recur­sos en salud men­tal, se evi­den­ció que muchos país­es no con­ta­ban con sis­temas para recopi­lar y difundir la infor­ma­ción sobre salud men­tal, y que en otros casos, aunque existiesen tales sis­temas, estos eran de alcance y cal­i­dad limitados.

Plantea entonces que esta ausen­cia de infor­ma­ción impi­de el desar­rol­lo de las políti­cas, los planes y los ser­vi­cios de salud men­tal. Así mis­mo, señala que el instru­men­to fue con­stru­i­do a par­tir de las 10 recomen­da­ciones del Informe de Salud Mundi­al de 2001, las cuales se desar­rol­laron y plas­maron en las seis sec­ciones en las que se orga­ni­za el instru­men­to (Políti­ca y mar­co leg­isla­ti­vo, Ser­vi­cios de salud men­tal, Salud men­tal en la aten­ción pri­maria, Recur­sos humanos, Edu­cación públi­ca y Relación con otros sec­tores, Eval­u­ación e inves­ti­gación). Cabe men­cionar aquí, aunque se desar­rol­lará más ade­lante, que tres de las diez recomen­da­ciones del Informe Mundi­al de 2001, hacían men­ción explíci­ta a “lo comu­ni­tario”: 3. Prestar asis­ten­cia en la comu­nidad; 5. Involu­crar a las comu­nidades, las famil­ias y los con­sum­i­dores; 9. Vig­i­lar la salud men­tal de las comunidades. 

Aho­ra bien, es de señalar respec­to al IESM-OMS que su interés por eval­u­ar los sis­temas de salud men­tal, con el énfa­sis en la “eval­u­ación glob­al de un país”, puede rela­cionarse con que lo plantea­do fue un prob­le­ma en los 90, y que se inten­ta entonces tratar de recom­pon­er en esta nue­va déca­da: la pér­di­da de orga­ni­zación y rec­toría del sis­tema de salud, vía la descen­tral­ización, que con­sti­tuía uno de los ele­men­tos de la refor­ma. A par­tir de ésta, y con­trario a lo que se plante­a­ba, lo que ocur­rió fue un aumen­to de la inequidad entre las regiones al inte­ri­or de los país­es, y la may­or frag­mentación y seg­mentación en los sis­temas de salud.

Así, en Améri­ca Lati­na, la descen­tral­ización en salud no tra­jo un for­t­alec­imien­to de los nive­les locales y una mejoría de las condi­ciones de salud de las pobla­ciones, como se esper­a­ba. De este modo, en la déca­da del 2000 se inten­ta recu­per­ar algu­nas fun­ciones y respon­s­abil­i­dades para el niv­el nacional, entre ellas, la de la orga­ni­zación y difusión de la información.

Este últi­mo tér­mi­no es tam­bién de destacar, pues como se obser­va, el dis­cur­so que se acen­túa des­de allí es el de la infor­ma­ción, y no tan­to el de la cal­i­dad, como ocur­ría en los instru­men­tos ante­ri­ores. Que la can­ti­dad y cual­i­dad de la infor­ma­ción con la que se dispon­ga sea un indi­cador de cal­i­dad, es cier­to; pero la infor­ma­ción per se, no garan­ti­za la cal­i­dad, ni tam­poco que la cal­i­dad sea la meta a lograr con la obten­ción de la información.

Es posi­ble entonces plantear, que este instru­men­to evi­den­cia un giro de per­spec­ti­va, o al menos de estrate­gia, en lo que respec­ta a los argu­men­tos a bus­car y a dar des­de la eval­u­ación. A difer­en­cia de los instru­men­tos ante­ri­ores, cuya pun­tuación es más cual­i­ta­ti­va (2: Ade­cuada­mente cumpl­i­da; 1. Par­cial­mente cumpl­i­da; 0: no cumpl­i­da), el IESM-OMS ofrece una guía para poder obten­er todos los indi­cadores en tér­mi­nos cuan­ti­ta­tivos (en su may­oría las medi­das señal­adas se plantean como: número de, pro­por­ción de, disminución/aumento de…) Sin quer­er entrar en la dis­cusión acer­ca de lo cuan­ti­ta­ti­vo vs. lo cual­i­ta­ti­vo pues se con­sid­era poco fruc­tífera, lo que se quiere hac­er notar es el cam­bio respec­to a aque­l­lo que se bus­ca y se cree impor­tante eval­u­ar, así como la desapari­ción en las ref­er­en­cias de los instru­men­tos dis­eña­dos una déca­da atrás.

Incorporación de lo Comunitario en los Instrumentos de Evaluación

Des­de diver­sos lugares se ha plantea­do que las nociones de “comu­ni­tario” y “comu­nidad”, pese a uti­lizarse ampli­a­mente en diver­sos cam­pos, son rara vez definidas. Así, y puesto que son con­cep­tos cen­trales para la refor­ma de la aten­ción psiquiátri­ca, nos hemos prop­uesto des­de hace un tiem­po aprox­i­marnos a los mod­os en que son enten­di­dos: por los pro­fe­sion­ales de la salud men­tal, en los doc­u­men­tos de políti­ca, y en este caso, en los instru­men­tos inter­na­cionales de eval­u­ación de la aten­ción en salud mental.

Más que inten­tar dar una defini­ción úni­ca de lo que es lo comu­ni­tario, lo que bus­camos es com­pren­der los sen­ti­dos múlti­ples que se encuen­tran pre­sentes tras una supues­ta uni­formi­dad. Al respec­to Rodríguez del Bar­rio (1999) plantea que el aparente con­sen­so respec­to a lo que es lo comu­ni­tario y la inter­ven­ción comu­ni­taria, ocul­ta difer­en­cias pro­fun­das entre con­cep­ciones y for­mas de inter­ven­ción en salud mental.

De hecho, un aspec­to que resul­ta lla­ma­ti­vo es que en la actu­al­i­dad “lo comu­ni­tario” es emplea­do y respal­da­do des­de diver­sas posi­ciones ide­ológ­i­cas. En el cam­po de la salud ha sido aval­a­do porque supone una reduc­ción de cos­tos en la aten­ción, sien­do inclu­so una for­ma soter­ra­da de tra­ba­jo gra­tu­ito por parte de la “comu­nidad” (Ugalde, 1987); y por el otro, ha sido respal­da­do des­de las pos­turas que pro­mul­gan la ade­cuación de los pro­gra­mas e inter­ven­ciones a las necesi­dades reales de la gente, vía el incre­men­to de poder en la toma de deci­siones de las “comu­nidades”.

En todo caso, pareciera que el uso del tér­mi­no se ha difun­di­do, posi­ble­mente porque éste remite a sen­timien­tos agrad­ables y a la per­cep­ción sub­je­ti­va de seguri­dad (Bau­man, 2001). De este modo, resurge el con­cep­to de “comu­nidad” en un esce­nario que, aunque dis­tin­to de aquel en el cual apareciera por primera vez den­tro de las cien­cias sociales (siglo xix), com­parte con aquel momen­to históri­co el desasosiego exper­i­men­ta­do ante la frac­tura y pér­di­da de lo antiguo, de la seguri­dad de lo “cono­ci­do”.

Cabe señalar además que lo comu­ni­tario ha for­ma­do parte de los movimien­tos de refor­ma de la aten­ción psiquiátri­ca des­de muchas décadas atrás. Baste con citar los ejem­p­los de la “comu­nidad ter­apéu­ti­ca”, de la “psiquia­tría comu­ni­taria” o del movimien­to de “salud men­tal comu­ni­taria”. En el caso de la refor­ma de la aten­ción psiquiátri­ca en Améri­ca Lati­na y el Caribe, como ya se men­cionó, uno de los ejes lo ha con­sti­tu­i­do la “aten­ción comu­ni­taria”. Así mis­mo, des­de los doc­u­men­tos y recomen­da­ciones de la OMS en los últi­mos tiem­pos, “la comu­nidad” y “lo comu­ni­tario” están siem­pre presentes.

Aho­ra bien, en el análi­sis de las com­pren­siones sobre tales nociones en los instru­men­tos de eval­u­ación descritos en pár­rafos ante­ri­ores, lo que hici­mos fue bus­car en dónde se men­ciona­ba “la comu­nidad” o “lo comu­ni­tario”, y así entonces poder realizar una lec­tura respec­to a lo que parecía se quería sig­nificar con su uso.

Respec­to a los instru­men­tos para eval­u­ar la cal­i­dad de la aten­ción en salud men­tal (1994, 1997), se con­sid­er­aron cua­tro nive­les de apari­ción de los tér­mi­nos, de acuer­do a la for­ma en la que está orga­ni­za­da el instru­men­to: 1. Títu­lo del módu­lo; 2. Área temáti­ca del módu­lo; 3. Títu­lo del ítem; 4. Descrip­ción del ítem.

Así, para el vol­u­men 1 (1994), el tér­mi­no estu­vo pre­sente en el niv­el dos (“par­tic­i­pación comu­ni­taria”, “exten­sión comu­ni­taria del ser­vi­cio”, “inter­ac­ción con los famil­iares y la comu­nidad”); en el niv­el tres (por ejem­p­lo: “Papel y fun­ciones de los usuar­ios y otros miem­bros rep­re­sen­ta­tivos de la comu­nidad…”, “un mín­i­mo del 30% del tiem­po de tra­ba­jo de cada miem­bro del per­son­al téc­ni­co está ded­i­ca­do al tra­ba­jo en la comu­nidad”, “todo res­i­dente tiene dere­cho a acced­er a los ser­vi­cios de salud pro­vis­tos en la comu­nidad”); y en el niv­el cua­tro (por ejem­p­lo: “… el per­son­al se dirige a los pacientes amable­mente, uti­lizan­do pref­er­ente­mente el tratamien­to y los títu­los que recibían en la comu­nidad…”, “… la defini­ción de pri­or­i­dades es más sól­i­da cuan­do está basa­da en la mag­ni­tud y sev­eri­dad clíni­ca y social de los prob­le­mas, la respues­ta de la comu­nidad y la disponi­bil­i­dad de medios efi­caces y efi­cientes para enfrentarlo”).

El tér­mi­no entonces es uti­liza­do en este instru­men­to de varias man­eras: en algunos lugares como sinón­i­mo de sociedad; en otros se emplea para hac­er alusión al grupo social y cul­tur­al de perte­nen­cia del paciente; en otros indi­ca una noción espa­cial referi­da al afuera del hos­pi­tal o de la institución.

Como se obser­va, se uti­liza en sen­ti­dos difer­entes, pero cabe señalar una frase que con­sid­er­amos englo­ba lo que gen­eral­mente impli­ca su uso: pareciera que al hablar de comu­nidad nos esta­mos refirien­do a “todos esos otros que no somos nosotros” (Dabas, 2007). Entonces, el tér­mi­no de lo comu­ni­tario incluiría de man­era simultánea las ideas de agru­pamien­to y de vín­cu­lo, a la vez que las de exclusión y diferencia.

Por su parte, el análi­sis del vol­u­men 2 (1997) per­mite mostrar otros ele­men­tos rela­ciona­dos con lo comu­ni­tario. Además de encon­trarse sig­nifi­ca­dos sim­i­lares a los del vol­u­men 1 (y de estar pre­sente en los cua­tro nive­les de análi­sis prop­uestos), cabe destacar que en el módu­lo ded­i­ca­do a los “dere­chos de los usuar­ios de los ser­vi­cios de salud men­tal” uno de los ítems remite a la res­olu­ción 46/119 de las Naciones Unidas (1991) referi­da a los prin­ci­p­ios para la pro­tec­ción de los enfer­mos men­tales y el mejo­ramien­to de la aten­ción en salud men­tal.

En par­tic­u­lar, el prin­ci­pio 3 señala que: “Toda per­sona que padez­ca una enfer­medad men­tal ten­drá dere­cho a vivir y a tra­ba­jar, en la medi­da de lo posi­ble, en la comu­nidad”; y el prin­ci­pio 7, pun­to 1, señala que: “Todo paciente ten­drá dere­cho a ser trata­do y aten­di­do, en la medi­da de lo posi­ble, en la comu­nidad en la que vive”. 

Lo impor­tante de destacar de estos prin­ci­p­ios, y de su inclusión en el instru­men­to de eval­u­ación, es que lo comu­ni­tario se liga con los dere­chos, y en este sen­ti­do, además de hac­er alusión a un lugar espa­cial difer­en­ci­a­do del hos­pi­tal, tam­bién se comien­za a rela­cionar con el pleno ejer­ci­cio de la ciudadanía.

De este modo, lo comu­ni­tario ten­dría que ver sobre todo, con un tipo de fun­cionamien­to car­ac­ter­i­za­do por el ejer­ci­cio pleno de la ciu­dadanía, el cual es posi­ble, de man­era priv­i­le­gia­da, en los espa­cios habit­uales de vida y de social­ización. Esto porque des­de una per­spec­ti­va rela­cional y con­tex­tu­al de lo humano, las per­sonas somos y nos con­sti­tu­imos des­de aque­l­lo con lo cual inter­ac­tu­amos, y en con­se­cuen­cia el “ambi­ente” o “el ter­ri­to­rio” se refiere a ele­men­tos vivos, dinámi­cos y humanos en tan­to están revesti­dos de sig­nifi­ca­dos para los sujetos.

Aho­ra bien, en el módu­lo ded­i­ca­do a los “ser­vi­cios de apoyo de base comu­ni­taria”, lo ante­ri­or­mente señal­a­do se amplía, enfa­ti­zan­do en que los tipos de apoyo y de ser­vi­cios que reciban las per­sonas con trastornos men­tales deberán estar lo más inte­gra­dos posi­bles a los ser­vi­cios y apoyos a los que pue­da acced­er cualquier otro ciu­dadano (de salud, edu­cación, tra­ba­jo, recreación, etc.), con los apoyos y acom­pañamien­tos que sean nece­sar­ios para que esto resulte posi­ble, tan­to para la per­sona con trastorno men­tal, como para su famil­ia. En espe­cial, plantea que el con­tex­to para los ser­vi­cios de apoyo de base comu­ni­taria será “la desin­sti­tu­cional­ización” y muy impor­tante, “la no–institucionalización”.

Por su parte, el instru­men­to IESM-OMS (2005), aunque fun­da­men­ta­do en las recomen­da­ciones del Informe Mundi­al de Salud 2001, que como vimos desta­can “lo comu­ni­tario”, enfo­ca las sig­nifi­ca­ciones del tér­mi­no a aque­l­las que resul­ten opera­cional­iz­ables. Así entonces, en las defini­ciones de los tér­mi­nos a emplear incluye:

Establec­imien­to o dis­pos­i­ti­vo de salud men­tal comu­ni­tario: ser­vi­cio de salud fuera de un hos­pi­tal psiquiátri­co (p. 14)

Dis­pos­i­ti­vo res­i­den­cial comu­ni­tario: Un dis­pos­i­ti­vo comu­ni­tario de salud men­tal, no hos­pi­ta­lario, que brin­da res­i­den­cia noc­tur­na para per­sonas con trastornos men­tales. … Incluye: Hog­ar pro­te­gi­do; alo­jamien­tos sin per­son­al; alo­jamien­tos con per­son­al res­i­den­cial o vis­i­tante; … Casas de tran­si­ción; Comu­nidades Ter­apéu­ti­cas … . (p. 15)

Unidad de inter­namien­to u hos­pi­tal­ización psiquiátri­ca de base comu­ni­taria: Una unidad psiquiátri­ca que brin­da aten­ción a pacientes ingre­sa­dos para el abor­da­je de trastornos men­tales den­tro de un dis­pos­i­ti­vo comu­ni­tario. Estas unidades están gen­eral­mente ubi­cadas den­tro de los hos­pi­tales gen­erales … (p. 18).

De los tér­mi­nos cita­dos se pueden destacar dos cosas: primera, que lo comu­ni­tario se uti­liza como tér­mi­no opuesto a hos­pi­tal psiquiátri­co, sobre todo, en tér­mi­nos espa­ciales (afuera de); y segun­da, la tau­tología con la que se dan las defini­ciones: un ser­vi­cio de base comu­ni­taria es aquel que se refiere a un dis­pos­i­ti­vo comunitario.

Es de ano­tar además, al obser­var los indi­cadores de tales ser­vi­cios de base comu­ni­taria, que no resul­ta clara la especi­fi­ci­dad de estos, en la medi­da en que los indi­cadores que se uti­lizan para su eval­u­ación son iguales a los de otros tipos de ser­vi­cios, por ejem­p­lo: número de dis­pos­i­tivos, número de camas/lugares, número de usuar­ios aten­di­dos, número prome­dio de días de estancia.

Pese a que sea impor­tante con­tar con estos datos, cabe ano­tar que, por un lado, no dan cuen­ta de las especi­fi­ci­dades de lo que sería una aten­ción comu­ni­taria, vista como difer­en­cial, de la impar­ti­da en un hos­pi­tal psiquiátri­co tradi­cional. Y por el otro, evi­den­cia la críti­ca señal­a­da pár­rafos arri­ba respec­to a la homog­e­nización bajo un mis­mo títu­lo de modal­i­dades difer­en­ciales, tan­to con­cep­tu­al como operativamente.

A modo de conclusión

La eval­u­ación de la aten­ción en salud men­tal con­sti­tuye una her­ramien­ta fun­da­men­tal para el avance de la refor­ma psiquiátri­ca. Así mis­mo, en los últi­mos años se han desar­rol­la­do her­ramien­tas que pueden apor­tar ele­men­tos valiosos a esta tarea. No obstante, es nece­sario eval­u­ar a su vez las her­ramien­tas de eval­u­ación mis­mas, inten­tan­do com­pren­der los sig­nifi­ca­dos que traen apare­ja­dos y los con­tex­tos –san­i­tar­ios, económi­cos, políti­cos– des­de los cuales son elab­o­ra­dos y a par­tir de los cuales cobran sentido.

Esta his­tor­ización de los instru­men­tos de eval­u­ación resul­ta valiosa, no sólo para com­pren­der tales con­tex­tos, sino tam­bién para aprovechar los aportes que otros han real­iza­do al cam­po, y que muchas veces, al rit­mo de la moda o de los dis­cur­sos prevale­cientes en cier­tos momen­tos, van sien­do deja­dos en el olvi­do, el lugar de opti­mizarse e inte­grarse a las nuevas comprensiones.

Así mis­mo, “lo comu­ni­tario” den­tro del cam­po de la salud men­tal es un aspec­to que, jus­ta­mente por su aparente obviedad, debe ser repen­sa­do una y otra vez. La tarea de quienes tra­ba­jan bajo esta per­spec­ti­va es entonces la de revis­ar si los instru­men­tos de eval­u­ación brin­dan ele­men­tos que den cuen­ta de la cal­i­dad de sus prác­ti­cas; y si por el con­trario se quedan cor­tos, tra­ba­jar en la con­struc­ción de parámet­ros e indi­cadores que traduz­can y refle­jen su accionar y que per­mi­tan entonces expandir las expe­ri­en­cias de refor­ma a otros contextos.

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