ALTERACIONES EMOCIONALES Y COMUNICATIVAS DEL PACIENTE HOSPITALIZADO

EMOTIONAL AND COMMUNICATIVE ALTERATIONS OF HOSPITALIZED PATIENT

José Manuel García Arroyo

Departamento de Psiquiatría. Facultad de Medicina. Universidad de Sevilla.

Introducción

La pal­abra “hos­pi­tal” proviene de “huésped” (hos­pites), refir­ién­dose a la “per­sona nece­si­ta­da de asi­lo”. Se tra­ta de una denom­i­nación que parte de las insti­tu­ciones de cari­dad que, apoyán­dose en el cris­tian­is­mo, fun­cionaron durante toda la Edad Media. Por entonces, lo impor­tante no era curar sino cuidar de los enfer­mos y tam­bién de los nece­si­ta­dos e indi­gentes. En ese momen­to históri­co se había olvi­da­do el ori­gen de estos establec­imien­tos en los tem­p­los grie­gos ded­i­ca­dos al dios Asclepio.

Actual­mente se con­sid­era el hos­pi­tal como una unidad físi­ca y social oper­a­ti­va, cuya final­i­dad últi­ma con­siste en devolver la salud al paciente has­ta donde sea posi­ble, inten­tan­do recu­per­ar­lo para la sociedad de man­era que pue­da con­tin­uar con sus activi­dades habit­uales. No siem­pre se con­sigue el obje­ti­vo, pre­sen­tán­dose casos incur­ables en los que la hos­pi­tal­ización tiene fines más modestos. A la fun­ción asis­ten­cial se añaden las de docen­cia e inves­ti­gación, como se da en cualquier parte de un sis­tema de salud moderno.

La diver­si­dad de fines san­i­tar­ios y de estruc­turas aso­ci­adas, orig­i­nan dis­tin­tos tipos de hos­pi­tales (gen­erales, psiquiátri­cos, mater­nales, reha­bil­i­ta­dores, asi­lares, etc.). Los que aquí nos intere­san son los gen­erales que se ocu­pan de patologías reversibles, inter­vinien­do en el diag­nós­ti­co y tratamien­to, así como en la pro­tec­ción del paciente de las exi­gen­cias del medio. Se inten­ta que la duración media de las estancias se reduz­ca al máx­i­mo y se ori­ente hacia una incor­po­ración social ráp­i­da (1), de man­era que la antigua fun­ción de cus­to­dia prác­ti­ca­mente ha desa­pare­ci­do (2). Esto hace que el hos­pi­tal sea el pro­totipo de orga­ni­zación con fines com­ple­jos: es un hotel, una escuela, un lab­o­ra­to­rio y un lugar de tratamien­to (3).

El Hos­pi­tal Gen­er­al cuen­ta con una serie de per­sonas, dis­tribuidas en dos gru­pos: los “san­i­tar­ios” y los “admin­is­tra­tivos”, pudi­en­do ambos entrar en con­flic­tos de intere­ses (4) y en prob­le­mas de eje­cu­ción, debido al doble sis­tema de man­do (2). Son car­ac­terís­ti­cas de cualquiera de ellos las sigu­ientes: división del tra­ba­jo en gru­pos espe­cial­iza­dos, cohe­sión den­tro de cada grupo, orde­nación jerárquica con asi­gnación de roles y prin­ci­pio de autori­dad con nor­mas de fun­cionamien­to claras y definidas.

El hecho de que el hos­pi­tal muestre un rég­i­men de autori­dad que exi­je obe­di­en­cia, tan­to a pro­fe­sion­ales como a enfer­mos, hace que no baste con que estos últi­mos coop­eren, sino que deben com­por­tarse de una deter­mi­na­da for­ma. Hablam­os de mandatos que abar­can difer­entes áreas fun­cionales: ves­ti­men­ta, horario de comi­das, some­timien­to a prue­bas e inter­ven­ciones, tiem­pos de visi­ta, etc. Evi­den­te­mente, las nor­mas se hacen más rígi­das cuan­do el hos­pi­tal tiene may­or tamaño, debido a la necesi­dad de con­trol, con lo que dis­min­uyen las ini­cia­ti­vas de los pacientes hacién­dose la relación ter­apéu­ti­ca menos espon­tánea (5).

Dadas las car­ac­terís­ti­cas citadas, el ingre­so se con­sti­tuye en un acon­tec­imien­to alien­ante, que se pre­sen­ta como: a) extra­or­di­nario (no for­ma parte de la expe­ri­en­cia común), b) impre­vis­i­ble (no suele estar pro­gra­ma­do), c) inde­sea­do (sal­vo casos con grandes moles­tias o dolor, nadie lo quiere) y d) incon­tro­lable (obliga a ced­er la direc­ción a los pro­fe­sion­ales san­i­tar­ios). Así las cosas, la decisión del inter­namien­to casi nun­ca recae en el paciente (se cifra solo en un 2 %) (6) y suele tomarse ante cir­cun­stan­cias muy par­tic­u­lares: enfer­medades graves, necesi­dad de cuida­dos que no pueden dis­pen­sarse en el domi­cilio o ante el fra­ca­so de los tratamien­tos uti­liza­dos (7).

La hos­pi­tal­ización en sí mis­ma supone un cam­bio drás­ti­co en la vida de una per­sona, pues la con­duce a asumir un nue­vo rol, en el que no tiene expe­ri­en­cia, al tiem­po que pier­den los restantes (5). Den­tro del desem­peño hos­pi­ta­lario se encuen­tran en un lugar desta­ca­do la obe­di­en­cia y la depen­den­cia exigi­das; de hecho, el ingre­so colo­ca al paciente en una situación de máx­i­ma depen­den­cia (5), de man­era que el per­son­al asume los medios, los recur­sos y la movil­i­dad del enfer­mo, mien­tras éste se tor­na en un “menor de edad” que está allí para ser cura­do (5). Se espera que actúe pasi­va­mente frente a los cuida­dos médi­cos (2), no que­ján­dose y prestán­dose a la coop­eración (8).

Del mis­mo modo, se pro­duce lo que Coe (2) lla­ma “pro­ce­so de desnudamien­to”, que con­siste en sep­a­rar al paciente de sus sím­bo­los per­son­ales, otorgán­dole otros que le dejan indefinido (uni­forme, cama, número, tra­to imper­son­al, etc.). Esto se aso­cia a la des­per­son­al­ización y deshu­man­ización que sufre, si bien los más graves pueden no darse cuen­ta en el momen­to de la admisión pero, durante la con­va­les­cen­cia, sue­len apercibirse de ello (9).

Estas deman­das especí­fi­cas dan lugar a reac­ciones emo­cionales que el médi­co tiene que cono­cer muy bien pues, en últi­ma instan­cia, son las respon­s­ables de la per­tur­bación de la relación de este con sus pacientes; de su reconocimien­to va a seguirse la posi­bil­i­dad de mane­jar ade­cuada­mente la comu­ni­cación en dicha relación. Se añade un prob­le­ma: que en los grandes hos­pi­tales se reduce la posi­bil­i­dad de enten­der y mane­jar las emo­ciones de los inter­na­dos (5).

El interés que nos mueve en esta inves­ti­gación con­siste en estu­di­ar en pro­fun­di­dad las reac­ciones de los enfer­mos y sus con­se­cuen­cias comu­nica­ti­vas, inten­tan­do ir más allá de las expli­ca­ciones que se han dado has­ta el momen­to; estas se han real­iza­do des­de pun­tos de vista que no tienen en cuen­ta la sub­je­tivi­dad de la per­sona impli­ca­da. Con­sid­er­ar las expe­ri­en­cias ínti­mas de los pacientes viene muy bien a los pre­supuestos de la med­i­c­i­na con­tem­poránea, basa­da en el mod­e­lo bio-psi­co-social (10), que invi­ta al médi­co a con­sid­er­ar, además de los aspec­tos somáti­cos, los com­po­nentes psi­cológi­cos (léase “sub­je­tivos”) de cualquier problema.

Para con­seguir los obje­tivos prop­uestos hemos toma­do un grupo de pacientes adul­tos que per­manecieron ingre­sa­dos por difer­entes patologías a los que pudi­mos entre­vis­tar. Con ellos trata­mos de con­seguir los sigu­ientes obje­tivos: 1º) com­pro­bar la exis­ten­cia de reac­ciones emo­cionales, 2º) estu­di­ar las posi­bles reac­ciones dis­fun­cionales y las car­ac­terís­ti­cas que pre­sen­tan, 3º) deter­mi­nar cómo estas se sus­ten­tan en las man­i­festa­ciones emo­cionales, 4º) estu­di­ar cómo las reac­ciones dis­fun­cionales provo­can alteraciones de la comu­ni­cación con el médi­co y 5º) com­pro­bar cómo este últi­mo suele tam­bién respon­der a las actua­ciones del enfer­mo, pudi­en­do alter­ar aún más la interacción.

Material y método

El mate­r­i­al está for­ma­do por un con­jun­to de pacientes adul­tos que per­manecieron ingre­sa­dos en difer­entes cen­tros hos­pi­ta­lar­ios de Sevil­la y que fueron dados de alta (total: 14 casos). Estos pre­sen­taron “reac­ciones dis­fun­cionales” des­en­ca­de­nadas por el ingre­so y, pos­te­ri­or­mente, acud­ieron a la Aso­ciación de Psi­co­pa­tología y Psi­coanáli­sis de Sevil­la (APPS) a con­sul­tar por difer­entes prob­le­mas (ansiedad, depre­sión, con­flic­tos, sep­a­ración, etc), sien­do someti­dos a un tra­ba­jo psi­coter­apéu­ti­co. De ellos con­ser­va­mos los pro­to­co­los con­tenidos en sus his­to­ri­ales clíni­cos, en los que se recoge abun­dante mate­r­i­al ver­bal ret­ro­spec­ti­vo com­puesto por enun­ci­a­dos referi­dos al inter­namien­to y a las cir­cun­stan­cias que lo acom­pañaron. Del exten­so grupo trata­do, aquí sólo pre­sen­ta­mos cua­tro casos, debido a que los restantes mostraron expre­siones ver­bales pare­ci­das y con­fir­maron los resul­ta­dos finales. La selec­ción real­iza­da no desvirtúa las con­clu­siones, pues lo hal­la­do puede trans­po­larse al resto. En el pro­ce­so hemos cumpli­do las nece­sarias reglas éti­cas, a saber: anon­i­ma­to, pri­vaci­dad y consentimiento.

Los casos con­sid­er­a­dos son los siguientes:

*P‑1. Varón, 57 años. Ingre­sa­do por pan­cre­ati­tis agu­da de eti­ología descono­ci­da. Alta por mejoría clíni­ca y desapari­ción sin­tomáti­ca. Plantea prob­le­mas al per­son­al sanitario.

*P‑2. Mujer, 62 años. Ingre­sa­da por taquicar­dia parox­ís­ti­ca supraven­tic­u­lar, no con­tro­lable con su med­icación habit­u­al. Alta por mejoría clíni­ca. No plantea prob­le­mas al per­son­al sanitario.

*P‑3. Varón, 61 años. Ingre­sa­do por neu­monía atípi­ca. Alta por mejoría clíni­ca. No plantea prob­le­mas al per­son­al sanitario.

*P-4. Mujer, 68 años. Ingre­sa­da por frac­tura de cadera. Inter­veni­da quirúr­gi­ca­mente y dada de alta. Plantea prob­le­mas al per­son­al sanitario.

El diál­o­go (psico)terapéutico hizo que, en la con­sul­ta, estas per­sonas pudier­an remem­o­rar la expe­ri­en­cia del ingre­so, lo que resultó rev­e­lador de las reac­ciones tan­to del paciente como del médi­co y se pudo des­cubrir la nat­u­raleza inter­sub­je­ti­va de la alteración comu­nica­ti­va. Hemos emplea­do el “Méto­do de Abor­da­je de la Sub­je­tivi­dad” (en ade­lante, MAS), que antes ha sido apli­ca­do por nosotros en la inves­ti­gación de múlti­ples patologías (dis­timia, hipocon­dría, reac­ciones ante el diag­nós­ti­co de cáncer, mas­tec­tomizadas, dis­menor­reí­cas, etc.), con resul­ta­dos bas­tante alen­ta­dores (11). Con el méto­do ha sido posi­ble desve­lar los com­po­nentes (inter)subjetivos y comu­ni­ca­cionales de las per­sonas que nos consultan.

La apli­cación del MAS (11) impli­ca el uso de entre­vis­tas no-direc­ti­vas en las que el paciente puede expre­sarse con nat­u­ral­i­dad en un cli­ma rela­ja­do, tran­qui­lo y acríti­co. Las pre­gun­tas que se le diri­gen son abier­tas, de man­era que puede con­tes­tar con la ampli­tud y el tiem­po que nece­site, no entor­pecién­dose la libre expre­sión de sus sen­timien­tos y emo­ciones. El mate­r­i­al obtenido es de nat­u­raleza ver­bal y está com­puesto por enun­ci­a­dos, si bien no todos pueden emplearse en la inves­ti­gación debido a la intrascen­den­cia de muchos de ellos para el asun­to trata­do. Esto hace que se sep­a­ren dos for­mas de enun­ci­a­dos (11): a) los “útiles” o “tipo I”, que pueden usarse porque con­tienen la infor­ma­ción que apor­ta las claves del prob­le­ma y b) los de “tipo II” o “inútiles”, que son sis­temáti­ca­mente desecha­dos por no con­tener ningu­na infor­ma­ción rel­e­vante y sue­len referirse a asun­tos bal­adíes (p. ej. “ten­go pen­sa­do via­jar a Italia”, “mi veci­na ya tiene novio”, etc.). Se obser­va cómo, a lo largo de las entre­vis­tas real­izadas, los pacientes ganan en expre­sivi­dad ver­bal, con­sigu­ien­do for­mu­lar el prob­le­ma someti­do a análi­sis de una man­era más clara y defini­da. A la postre, los enun­ci­a­dos “tipo I” se agru­pan por su simil­i­tud (“enun­ci­a­dos con­ver­gentes”), ya que mues­tran un sen­ti­do pare­ci­do (sinn) y se refieren a lo mis­mo (bedeu­tung) (12), mien­tras el con­tex­to (con­sul­ta médi­ca) se mantiene con­stante. Con estos enun­ci­a­dos se van a con­sti­tuir difer­entes cat­e­gorías, que dan cuen­ta de las alteraciones comu­nica­ti­vas y emocionales.

Se desprende de lo expuesto que el méto­do es cual­i­ta­ti­vo, pues no uti­liza la numeración ni la estadís­ti­ca, y se sostiene en las pro­duc­ciones ver­bales de quiénes real­izan psi­coter­apia. Ya demostramos en otro lugar que la sub­je­tivi­dad no puede ser cuan­tifi­ca­da (13,14).

Resultados

Los resul­ta­dos rep­re­sen­tan las cat­e­gorías que hemos sep­a­ra­do a par­tir de los enun­ci­a­dos obtenidos y que van a rep­re­sen­tar los com­po­nentes sub­je­tivos del prob­le­ma. Las dividi­mos en los sigu­ientes apartados:

Manifestaciones emocionales en el ingreso

Debido a las car­ac­terís­ti­cas par­tic­u­lares de este hecho, se pro­ducen numerosas reac­ciones emo­cionales. Las reg­istradas de man­era más con­stante son las siguientes:

-Miedo. Surge de la posi­ble ame­naza que le retrae y le deja inmóvil, ya que no puede escapar (P‑2: “Esta­ba ater­ra­da, pues no sabía qué me iban a hac­er y no podía salir de allí”. “Me asusté mucho porque no sabía si sal­dría con los pies por delante”. P‑3: “Cuan­do habla­ban entre ellos y no com­prendía lo que decían, sólo pens­a­ba en que tenía algo malo”).

-Ira, rabia. Supone el enfa­do fácil­mente des­en­ca­den­able (P‑1: “Estos médi­cos no sabían ni donde tenían la mano derecha. Recuer­do estar siem­pre cabrea­do, porque yo no mejora­ba y ellos tenían la cul­pa. No entendían lo que me pasa­ba y ven­ga a hac­erme prue­bas”. P‑4: “Recuer­do que no entendía nada y tam­poco me explic­a­ban nada. Esto me ponía alter­a­da y respondía”. 

-Desconcier­to. El paciente se siente per­di­do en el ingre­so (P‑2: “No sabía qué pasa­ba, no entendía nada, no me informa­ban de nada”. P‑4: “Intenta­ba atar cabos, pero eso para mí era imposi­ble porque no sabía qué decían”). Suele rela­cionarse con la infor­ma­ción defi­ciente que cir­cu­la en la may­oría de los hos­pi­tales, aspec­to señal­a­do por numerosos autores (15) (P‑1: “A mí no me decían abso­lu­ta­mente nada y eso me deja­ba muy intranquilo”).

-Pena. Se aso­cia con la pér­di­da de las cir­cun­stan­cias habit­uales y por la soledad (P‑2: “Muchas veces llora­ba porque esta­ba fuera de mi casa, aunque mi hija se qued­a­ba con­mi­go”. P‑3: “Me sen­tía muy solo y, aunque venían a verme, no era lo mis­mo que estar en la casa de uno”).

-Impo­ten­cia, fatal­is­mo. Rela­cionadas con no poder hac­er nada en su favor (P‑2: “No sabía por dónde tirar y lo mejor era no rechis­tar. Tenía un ter­ri­ble pre­sen­timien­to y yo no quería saber abso­lu­ta­mente nada de aque­l­lo”. P‑3: “En cier­tos momen­tos sen­tía que mi mun­do se desmoron­a­ba, pero no podía hac­er nada. Tenía que estar allí y allí me qued­a­ba”).

-Descon­fi­an­za. Pone en cuestión la com­pe­ten­cia de los médi­cos, de sus bue­nas inten­ciones, de la veraci­dad de las prue­bas o de la efi­ca­cia del tratamien­to, tenien­do que estar en guardia (P‑1: “No ten­go muy bue­na opinión de los pro­fe­sion­ales de ese hos­pi­tal. Tenía que estar pen­di­ente para que no me engañaran”. P‑4. “A pesar de lo que a mí me dolía aque­l­lo, esta­ba al loro de lo que decían. Los médi­cos hacen exper­i­men­tos con los pacientes”).

-Irri­tabil­i­dad. Se encuen­tra aler­ta y responde con facil­i­dad (P‑1. “Yo siem­pre esta­ba eno­ja­do. No me podían decir nada, porque salta­ba a la primera”. P‑4: “Con­stan­te­mente me hacían saltar, aque­l­lo era un despropósi­to”).

-Ansiedad. Supone un nervio­sis­mo o intran­quil­i­dad de carác­ter inespecí­fi­co (P‑1: “Me intran­quil­iz­a­ba ten­er que estar allí encer­ra­do y por las noches no des­cans­a­ba”. P‑2: “Si me ponía a pen­sar dónde esta­ba y qué hacía allí, me alter­a­ba mucho y el corazón se me dis­para­ba”).

Las emo­ciones se encuen­tran fuera de la com­pren­sión y de la reflex­ión del paciente, de ahí su difí­cil mane­jo por parte de este. Fun­cio­nan, en el sen­ti­do de Ewald, como un “cor­to­cir­cuito afec­ti­vo” (16).

El origen de las reacciones emocionales

Como pudi­mos com­pro­bar, estas se pre­sen­tan como respues­ta a la exi­gen­cia de adaptación al rol de paciente hos­pi­tal­iza­do, conc­re­ta­mente a la solu­ci­tud de obe­di­en­cia. Por lo gen­er­al, señalaron que lo que más les afecta­ba era ten­er que acep­tar las nor­mas hos­pi­ta­lar­ias (P‑1. “Para mí aque­l­lo era ina­cept­able, me refiero a ten­er que sufrir una fal­ta de lib­er­tad como esa”. P‑3: “No sé cómo se puede aguan­tar ten­er que estar allí meti­do por cojones, en un sitio tan desagrad­able”. P‑4. “Que te digan a tu edad lo que tienes que hac­er, me parece exce­si­vo, sobre todo cuan­do ellos son tan jóvenes”). Hay que decir que los pacientes estu­di­a­dos fueron ingre­sa­dos en grandes hos­pi­tales y que las nor­mas de fun­cionamien­to eran más rígi­das, como antes se especificó.

For­mas dis­fun­cionales de reac­cionar. Hemos hal­la­do dos for­mas en los enfer­mos que tratamos:

a) “Pos­tu­ra sum­isa” o de “some­timien­to”. La des­cub­ri­mos en los casos P‑2 y P‑3. Detec­ta­mos las sigu­ientes características:

-Obe­de­cen las órdenes del per­son­al san­i­tario. Actúan hacien­do lo que se les pide: P‑2: “Hacía lo que me mand­a­ban y no me plante­a­ba nada más”. “Dejé que hicier­an con mi cuer­po lo que ellos quisier­an”. P‑3: “No sé si rechisté cuan­do me lle­varon a Rayos o me hicieron el TAC. Puedo decir aho­ra que no. No sé si debería haber actu­a­do de otro modo, pero yo no quería prob­le­mas con nadie”.

-Ausen­cia de que­jas y de pre­gun­tas. P‑2: “Nun­ca protesté durante todo el ingre­so”. P‑3: “Quisiera haberme que­ja­do algu­na vez, pero no lo hice. Creo que era allí un cero a la izquier­da”. “Aunque entendía poco, no preguntaba”. 

-No toman deci­siones impor­tantes. No lo hacen aunque se trate de algo nece­sario: P‑2: “Cada vez que me pre­gunt­a­ba el médi­co, yo le decía que me ponía en sus manos”. P‑3: “No sabía qué hac­er, pero tam­poco quería hac­er nada…Creo que colaboré muy poco con lo que pasó allí”).

-Inex­is­ten­cia de difi­cul­tades con el per­son­al san­i­tario. Este aspec­to se deri­va de los tres ante­ri­ores: P‑3: “Yo nun­ca tuve ningún prob­le­ma con los médi­cos o los enfer­meros, ni ellos con­mi­go”. P‑2: “Es triste, pero pasé por allí como si fuera un muñe­co de goma, aún no lo entien­do”).

Se tra­ta de actua­ciones que nada tienen que ver con el apren­diza­je. Más bien son acti­tudes que no pasan por la con­cien­cia ni por el pen­samien­to racional, aso­ci­adas a la for­ma conc­re­ta de sen­tir y viven­ciar del enfer­mo. Se obser­va clara­mente en las sigu­ientes frases:

P‑2: “Como me com­porta­ba era algo automáti­co. Ellos empez­a­ban a hablar y yo sim­ple­mente me calla­ba y pens­a­ba para mis aden­tros: haced lo que os dé la gana”. P‑3: “Lo que yo hacía y cómo me sen­tía no era ningu­na for­ma de cav­i­lar, lo más pare­ci­do a actu­ar sin conocimien­to”.

Estas afir­ma­ciones indi­can que no se tra­ta, como se ha dicho, de que apren­den lo que se espera de ellos (colab­o­ración, no entor­pecer la labor del per­son­al san­i­tario, respetar, etc.). Más bien, ante la situación inde­sea­da que se les plantea, actúan sin oposi­ción, deján­dose lle­var y acep­tan­do la depen­den­cia-pasivi­dad. Dado que el ingre­so les des­bor­da por com­ple­to, se colo­can como un obje­to en manos del Otro, que va a dispon­er de ellos libre­mente. Ello impli­ca que, ante la impo­ten­cia que el paciente siente al no poder hac­er nada por su enfer­medad, le otor­ga toda la potes­tad al Otro, que aho­ra lo puede todo, que es omnipo­tente. Si no puede curarse con sus propias actua­ciones adop­ta la acti­tud sum­isa, de man­era que el Otro mági­ca­mente va a arreglar el prob­le­ma sin él hac­er nada en abso­lu­to y sin siquiera intere­sarse por lo que le está sucediendo.

Al ser per­sonas fáciles de aten­der por el per­son­al san­i­tario, son mal­in­ter­pre­ta­dos por éste: se pien­sa que son gente cor­rec­ta, bien edu­ca­da, que saben estar o que son fáciles de tra­to. Pero tras las apari­en­cias, está ocur­rien­do algo muy dis­tin­to que el médi­co desconoce, sobre todo si no se intere­sa por saber cómo se encuen­tra. Se provo­can entonces espe­jis­mos inter­pre­ta­tivos, que son los que han lle­va­do a hablar del “paciente bueno” en estos casos y no es que sea “bueno”, sino impo­tente y ren­di­do (“haz con­mi­go lo que quieras”). En real­i­dad esta­mos ante un suje­to que no inter­ac­ciona, que real­mente no asume cier­tos com­po­nentes fun­da­men­tales del “rol de enfer­mo” porque ten­dría que intere­sarse por su patología, para colab­o­rar con el médi­co en su curación, no hacien­do nada para mejo­rar su salud.

Es cor­ri­ente que el médi­co dispon­ga del inter­na­do a su anto­jo, toman­do la direc­ción de su estancia hos­pi­ta­lar­ia, desin­teresán­dose muchas veces por él, ya que “él mis­mo no se intere­sa por su caso” (P‑3: “¿El médi­co? Un gran paso­ta, ni me habla­ba siquiera”). Puede tam­bién chocar­le la pasivi­dad del paciente e inten­tar que reac­cione (P‑2: “El médi­co me decía: seño­ra, hable, dígame algo, por favor”). En la Figu­ra 1 pre­sen­ta­mos un grafo que da cuen­ta de la dinámi­ca del paciente sumiso.

b) “Pos­tu­ra rebelde” o de “obsti­nación”. La des­cub­ri­mos en los casos P‑1 y P‑4, en quiénes hemos hal­la­do las sigu­ientes características:

-Que­jas y peti­ciones con­stantes. Son el pro­duc­to de la no aceptación de la situación en la que se encuen­tra: P‑1. “Yo no me iba a con­for­mar en esa mier­da de hos­pi­tal, donde no te echan ni cuen­ta”. “Pedía lo que era jus­to”. “Como actu­a­ba, creo que me con­vertí en el pesa­do de la habitación 623”. P‑4. “A mí nadie me atendía y me llev­a­ba todo el tiem­po lla­man­do al timbre”.

-Oposi­cionis­mo y desafíos. P‑1. “Des­de luego a mí no me podían ten­er así, como si fuera un puto ani­mal. Seguro que si ingre­san a algún miem­bro de su famil­ia le ten­drían más con­sid­eración”. P‑4. “Se ponían muy bien puestos, para no hac­er nada. Me tuvieron mucho tiem­po sin darme una solución”. 

-Se encuen­tran a la defen­si­va. Acti­tud vig­i­lante aso­ci­a­da a la fal­ta de con­fi­an­za: P‑1. “Des­de luego que no podía dejar de estar pen­di­ente de lo que me hacían. ¿Ust­ed se rela­jaría en una situación como esa?”. P‑4. “Ellos decían que salta­ba a la primera y que no les deja­ba hablar y, si lo pien­so bien, creo que tenían razón”. 

-Difi­cul­tades con el per­son­al san­i­tario. Se despren­den de las ante­ri­ores: P‑1: “Aunque no me quiero acor­dar, tuve más de una con el médi­co. Quise que viniera su jefe para pon­er­lo al cor­ri­ente”. P‑4. “Sí, tuve prob­le­mas con los médi­cos, si ellos no querían saber nada de mí, yo tam­poco de ellos”.

-No se des­cubre ningún apren­diza­je en las acti­tudes que adop­ta el paciente. Más bien se tra­ta de una acti­tud espon­tánea, como ellos mis­mos afir­maron: P‑1: “Yo solo sé que a mi me salía la mala leche de den­tro, sin pen­sar en nada”. P‑4: “Quería estar bien con ellos, de ver­dad, pero lo que me salía era ser desagrad­able sin pro­ponérme­lo”.

Lo que sucede en estos casos es que, ante el des­bor­damien­to del ingre­so, la per­sona reac­ciona oponién­dose frontal­mente a la con­duc­ta depen­di­ente que se le exige. Se nie­gan a con­ver­tirse en un sim­ple obje­to en manos del Otro y que este haga con él lo que quiera; eso sería desas­troso, pues supon­dría perder el dominio de la situación. De ahí que las reac­ciones emo­cionales más reg­istradas hayan sido: ira, rabia, dis­fo­ria y descon­fi­an­za. No se puede decir que estén negan­do la enfer­medad, sino una de sus con­se­cuen­cias impor­tantes: con­fi­ar y pon­erse en manos de Otro, que pue­da dispon­er de él en lo rel­a­ti­vo al pro­ce­so patológico.

En real­i­dad no creen en la omnipo­ten­cia del Otro, no pien­san que el médi­co lo sepa o lo conoz­ca todo, por lo tan­to, no pueden dejar de estar aler­tas, imposi­bil­i­tan­do el dejarse lle­var y pon­erse en manos de alguien. A resul­tas de ello, se con­vierten en per­sonas difí­ciles de aten­der y, como los “sum­isos”, tam­bién sue­len ser mal­in­ter­pre­ta­dos. Suele pen­sarse que son per­sonas desagrad­ables, male­d­u­ca­dos, intran­si­gentes, que no saben estar, groseros, etc.; de ahí que se les haya denom­i­na­do “mal­os pacientes”. Deba­jo de estas apari­en­cias (¡que engañan!) encon­tramos un rec­ha­zo a la regre­sión, toman­do una pos­tu­ra pro­gre­si­va, en la que se enfrentan a una situación para la que real­mente no están prepara­dos, por eso no están con­formes con nada y dis­cuten, no coop­er­an, se enfrentan, etc. No se tra­ta de un paciente “malo”, sino de alguien que no sabe cómo reac­cionar para con­ser­var su autonomía, la cuál no está acos­tum­bra­do a perder (“a mí no me digas lo que ten­go que hac­er, que soy may­orci­to”). Tam­poco aquí existe un ver­dadero asumir el “rol de enfer­mo” porque no entien­den que dejarse lle­var, en lo rel­a­ti­vo a la enfer­medad, las nor­mas higiéni­cas o los tratamien­tos, no impli­ca una pér­di­da de la autonomía.

Hal­lam­os aquí un prob­le­ma impor­tante en la comu­ni­cación con el médi­co, que puede ser igno­ra­do si este últi­mo no se intere­sa por saber qué le pasa. La comu­ni­cación se altera porque es com­pli­ca­do con­tac­tar con una per­sona que se encuen­tra siem­pre vig­i­lante, a la defen­si­va y responde a todo lo que se le dice. Esta pos­tu­ra puede dar lugar a dos posi­bles reac­ciones en el médi­co: a) lo igno­ra por causar­le moles­tias: lo evi­ta, le ded­i­ca menos tiem­po, no se intere­sa por él más de lo pre­ciso, etc. (P‑1: “Los médi­cos pasa­ban de mí como de la mier­da”; P‑4: “No con­seguía nada por más que insistía”) o b) se pone más nor­ma­ti­vo, con lo que aumen­ta la rebeldía del paciente (P‑4: “el médi­co que me tocó era un mandón y eso no podía sopor­tar­lo, por eso me enfad­a­ba con él”). En la Figu­ra 2 se pre­sen­ta un grafo que da cuen­ta de la dinámi­ca del paciente rebelde.

Discusión y conclusiones

A pesar del inten­to actu­al de lim­i­tar el número de ingre­sos porque muchas prue­bas e inter­ven­ciones se real­izan fuera del hos­pi­tal y de que se acor­tan las estancias (15), el inter­namien­to puede ser nece­sario para una per­sona, en cuyo caso suele pro­ducirse un impacto psi­cológi­co (17,18). Este tiene que ver con verse, de repente, intro­duci­da en un sis­tema autori­tario que impli­ca la exis­ten­cia de activi­dades reglamen­tadas, como medio efi­caz por el que un número esca­so de pes­on­al mantiene bajo con­trol a un gran número de pacientes. Las nor­mas de este con­tex­to les oblig­an a moverse en már­genes muy estre­chos y hacen más inten­sas cier­tas car­ac­terís­ti­cas de la relación médi­co-enfer­mo: direc­ción e ini­cia­ti­va del pro­fe­sion­al y obe­di­en­cia del enfer­mo. Como señala Coe (2), el indi­vid­uo hos­pi­tal­iza­do se con­vierte en un “niño someti­do” a una autori­dad supe­ri­or de la cuál depende, para su pro­pio bien.

Evi­den­te­mente, no todos los inter­na­dos van a respon­der de una man­era favor­able a estas exi­gen­cias, pudi­en­do apare­cer “reac­ciones dis­fun­cionales”. No se tra­ta de algo nue­vo, pues estas han sido estu­di­adas des­de dis­tin­tos ángu­los pero, que sep­a­mos, no se ha plantea­do nun­ca la for­ma de vivir estas cir­cun­stan­cias des­de la sub­je­tivi­dad; esta es la novedad que la pre­sente inves­ti­gación aporta.

Para alcan­zar este fin invi­ta­mos a un grupo de pacientes, que fueron hos­pi­tal­iza­dos y que pre­sen­taron estas reac­ciones, a hablar libre­mente de sus expe­ri­en­cias. El hecho de que acud­ier­an a con­sul­tar a la APPS (aunque fuera por un moti­vo dis­tin­to) nos dio la opor­tu­nidad de estu­di­ar dichas man­i­festa­ciones psíquicas en pro­fun­di­dad. Se uti­lizó con ellos el “Méto­do de Abor­da­je de la Sub­je­tivi­dad” (MAS) que ya ha dado abun­dantes fru­tos con dis­tin­tas man­i­festa­ciones clíni­cas (due­los, hipocon­dría, dis­menor­rea, dis­timias, etc.) (11, 19–23). Este con­siste en escuchar al paciente en el ambi­ente cáli­do y tran­qui­lo de una con­sul­ta y recoger fiel­mente sus expre­siones ver­bales, medi­ante entre­vis­tas no-direc­ti­vas. Un paso más allá pre­tende selec­cionar los enun­ci­a­dos ade­cua­dos para la inves­ti­gación (los de “tipo I”) y for­mar con ellos cat­e­gorías. Estas últi­mas rep­re­sen­tan los com­po­nentes de la sub­je­tivi­dad que estábamos buscando.

Se podría achacar al estu­dio que el mate­r­i­al obtenido es ret­ro­spec­ti­vo, con­fian­do en la memo­ria del paciente, y no de man­era direc­ta durante el pro­pio ingre­so. Creemos que esto no supone un prob­le­ma, sobre todo si pen­samos que los enun­ci­a­dos “tipo I” apare­cen, en prin­ci­pio, acom­paña­dos de abun­dantes man­i­festa­ciones emo­cionales, que rep­re­sen­tan for­mas expre­si­vas que mues­tran como real­mente se exper­i­men­tó el ingre­so. Recordemos que Freud con­cep­tu­al­izó el mecan­is­mo de la “repre­sión” a par­tir de darse cuen­ta de que los hechos revivi­dos con­serv­a­ban la mis­ma vivaci­dad que cuan­do fueron vivi­dos; así, “vivir” y “revivir” eran fenó­menos equiv­a­lentes para el médi­co vienés. Aquí hemos vis­to algo pare­ci­do, dado que el dolor se con­serv­a­ba intacto.

Como era de esper­ar, todos los suje­tos estu­di­a­dos pre­sen­taron reac­ciones emo­cionales, que pudieron fil­iarse; en ellas no inter­vi­no la vol­un­tad del paciente y eran respues­tas espon­táneas a la pre­sión que sufrieron al inten­tar adap­tarse a las nor­mas hos­pi­ta­lar­ias. A par­tir de ahí se ais­laron dos for­mas dis­fun­cionales en los pacientes:

a) “Pos­tu­ra sum­isa” o “some­timien­to”. Trá­tase de indi­vid­u­os que hacen lo que se les pide sin rechis­tar, no se que­jan, no pre­gun­tan y no toman deci­siones respec­to a su salud. Actúan de modo pasi­vo y acep­tan la depen­den­cia requeri­da. Indi­ca esto, más allá de las inter­preta­ciones que los pro­fe­sion­ales san­i­tar­ios hagan, que se colo­can como un obje­to en manos del Otro, a quién le otor­gan el poder mar­avil­loso de curación, es decir que se le inviste de la máx­i­ma omnipo­ten­cia. Entonces, el paciente no tiene nada que hac­er, esper­ar y mági­ca­mente se curará.

Las emo­ciones que apare­cen en estos casos son las de: miedo, temor, pena, impo­ten­cia y fatal­is­mo, lo que sug­iere que, muchas de estas per­sonas, pueden haber toma­do una pos­tu­ra de der­ro­ta ante algo inmane­jable. De este modo, no asumen el “rol de enfer­mo” porque ten­drían que: intere­sarse e inves­ti­gar sobre su patología, moti­varse para pon­erse bien, hac­er algo en su pro­pio ben­efi­cio, etc., (24). Tay­lor (25) ha señal­a­do que este com­por­tamien­to no es pos­i­ti­vo, pudi­en­do ir en detri­men­to de la propia recu­peración y se ha apun­ta­do tam­bién el ries­go que tienen de “hos­pi­tal­is­mo” (2).

Puede equipararse lo expuesto a una de las for­mas señal­adas por Hol­len­der (26): el pro­totipo de relación “madre-lac­tante”, con un médi­co acti­vo y un paciente pasi­vo. Si ten­emos en cuen­ta el “con­trol en la relación” (27), el médi­co lo mantiene alto y el paciente bajo, toman­do el primero el papel de “cuidador”. Además, plantean un prob­le­ma impor­tante de comu­ni­cación, que se sus­ten­ta en la dia­da (médi­co-paciente) que se for­ma en estos casos: al com­por­tarse de una for­ma “tan cor­rec­ta”, hacen pen­sar que están colab­o­ran­do y, al no que­jarse, hacen creer que no nece­si­tan nada. Entonces, el médi­co puede optar por desen­ten­der­se de ellos, dejan­do de obser­var sig­nos y sín­tomas capitales.

b) “Pos­tu­ra rebelde” o de “obsti­nación”. El suje­to se insta­la en la que­ja y en la deman­da, lle­gan­do al desafío y al oposi­cionis­mo, hal­lán­dose aler­tas y descon­fi­a­dos, lo que oca­siona fre­cuentes choques con los san­i­tar­ios. Aquí hal­lam­os una oposi­ción frontal a la depen­den­cia y a las nor­mas que exige el ingre­so, de man­era que las emo­ciones reg­istradas son: ira, rabia, dis­fo­ria y descon­fi­an­za; algunos autores han habla­do de “reac­tan­cia” en estos casos (28). En los pacientes estu­di­a­dos no hemos encon­tra­do casos extremos de este com­por­tamien­to, en los que se pre­sen­tan agre­siones ver­bales o físi­cas o grandes trans­gre­siones (beber, flitear, aban­dono del hos­pi­tal, etc.).

Aquí el suje­to no quiere pon­erse en manos del Otro, que dispon­dría de él a su anto­jo, ni tam­poco ser un sim­ple obje­to de estu­dio. El com­por­tamien­to tiene que ser acti­vo, sin dejarse lle­var, lo que se debe a que no creen en el poder del Otro sobre la enfer­medad, tenien­do que man­ten­erse vig­i­lantes por lo que pudiera pasar. Si con­sid­er­amos el “gra­do de con­trol en la relación” (27) el paciente se nie­ga a perder­lo con lo que se entra en una situación en la que inten­ta siem­pre ten­er el dominio. En el mod­e­lo de Hol­len­der (26) hablam­os del pro­totipo de relación “padre-hijo”, en la que el enfer­mo no acep­ta guiarse por el médi­co para poder curarse.

Oca­sio­n­an un prob­le­ma de comu­ni­cación impor­tante, debido a que el paciente es un descono­ci­do, para el médi­co; este últi­mo tiene dos opciones: a) lo igno­ra, con lo que se le pueden escapar algu­nas man­i­festa­ciones clíni­cas o dejar pasar una deman­da impor­tante (29), cuan­do no pre­cip­i­tar el alta (2) o b) inten­ta “meter­los en vere­da”, ponién­dole límites más estre­chos, sin prác­ti­ca­mente escuchar­lo; es una mala solu­ción porque provo­ca más rebeldía e indi­gnación al paciente.

Aunque las dos pos­turas parez­can extremas tienen cier­tos ele­men­tos en común:

1º) En ambas las nor­mas se encuen­tran impli­cadas. En el mun­do con­tem­porá­neo, en el que las per­sonas tien­den al indi­vid­u­al­is­mo y a la preser­vación de la intim­i­dad y lib­er­tad, la hos­pi­tal­ización se con­vierte en un fuerte choque.

2º) En ningu­na el paciente asume en real­i­dad el “rol de enfer­mo”, aunque hayan acep­ta­do el ingre­so, ya que no cumplen sus car­ac­terís­ti­cas (bus­car ayu­da, desear la curación, con­fi­ar en el médi­co, etc.) (24). Real­mente, los enfer­mos se encuen­tran más intere­sa­dos en el hecho de estar en el hos­pi­tal, que en la patología que pre­sen­tan. No puede decirse que estén negan­do la enfer­medad, sino que mues­tran un con­flic­to respec­to a una de las con­se­cuen­cias de esta: pon­erse en manos del Otro.

3º) Ambas reac­ciones no tienen nada que ver con el apren­diza­je, sino con una pos­tu­ra que no pasa ni por la con­cien­cia, ni por el pen­samien­to y que puede aso­cia­rse a la for­ma de sen­tir y de exper­i­men­tar propia de cada paciente (“efec­to sub­je­tivi­dad”). De hecho, los pacientes estu­di­a­dos definen su modo de actu­ar como algo “automáti­co”.

4º) Las emo­ciones des­en­ca­de­nadas plantean un prob­le­ma de comu­ni­cación médi­co-paciente, común a las dos for­mas. En este prob­le­ma la respon­s­abil­i­dad recae sobre los dos miem­bros de la relación: el enfer­mo, porque se com­por­ta de for­ma automáti­ca sin pen­sar en lo que hace, y el médi­co, porque no lo escucha e inter­pre­ta errónea­mente sus comportamientos.

En nues­tra opinión, las denom­i­nación de “paciente bueno” y “malo” deberían de desa­pare­cer, por varias razones:

a) se tra­ta de tér­mi­nos morales, aso­ci­a­dos tradi­cional­mente a pre­mios y castigos,

b) supo­nen una sep­a­ración propia del pen­samien­to infan­til: los “buenos” frente a los “mal­os” (como puede verse en las pelícu­las, cuen­tos, dis­cu­siones de pare­ja o de famil­ia, etc.); hablam­os de un mecan­is­mo defen­si­vo denom­i­na­do “polar­ización”,

c) Lle­van a impor­tantes con­tradic­ciones den­tro del pen­samien­to médi­co (2):

-“bueno” es el que no da la lata pero puede negarse a su recu­par­ción, lo cuál es con­trario a la filosofía del hos­pi­tal, entonces es “mal” paciente,

-el “malo” recu­pera antes su salud, por lo tan­to es un “buen” paciente,

-el “bueno” puede enquis­tarse en el hos­pi­tal con lo cuál ya no es tan “buen” paciente, etc.,

d) con­ducen a espe­jis­mos inter­pre­ta­tivos: al colo­car un con­cep­to sobre el paciente (sig­nifi­ca­do) lo que se obser­va, cuan­do lo ten­emos delante, es esa denom­i­nación y pro­duce la ilusión de que se le conoce bien, lo que impi­de inves­ti­gar a fon­do el por qué de su com­por­tamien­to (o su enfer­medad, dado el caso).

En estos casos, la acti­tud del médi­co resul­ta fun­da­men­tal pues puede desviar el com­por­tamien­to del inter­na­do, acen­tuan­do más cier­tas car­ac­terís­ti­cas de éste. De ahí que no pue­da ubi­carse exclu­si­va­mente en el plano biológi­co, pen­san­do que lo psi­cológi­co no le concierne; tiene que enten­der por qué el paciente se con­duce como lo hace, cosa que solo puede con­seguir dialo­gan­do con él, tras crear un cli­ma dis­ten­di­do car­ente de autori­taris­mo, que facilite la expre­sión de miedos, temores, con­trariedades, etc. De hac­er­lo así, puede pon­er freno a las pos­turas con­tro­ver­tidas aquí pre­sen­tadas, pro­ducien­do la adaptación y el aumen­to de la par­tic­i­pación en la enfer­medad. Un fac­tor puede jugar en con­tra de una may­or aten­ción psi­cológ­i­ca al paciente: que el per­son­al san­i­tario suele con­cen­trarse más en la maquinar­ia que en este (30), pasan­do por alto sus pre­gun­tas y comen­tar­ios (31).

Jean­met (32) insiste en per­son­alizar la relación con el enfer­mo, expli­can­do a este el sen­ti­do de lo que se real­iza y per­mi­tir­le tomar una acti­tud acti­va. El mis­mo autor se refiere a humanizar los hos­pi­tales, lo que sig­nifi­ca ten­er en cuen­ta las necesi­dades ver­daderas de los enfer­mos, evi­tan­do que el hos­pi­tal sea una fábri­ca para reparar órganos ave­ri­ados (32). Dado que nos hemos cen­tra­do en reac­ciones muy gen­erales del enfer­mo hos­pi­tal­iza­do, sería con­ve­niente con­tin­uar la pre­sente inves­ti­gación procu­ran­do rela­cionarlas con cier­tas cir­cun­stan­cias per­son­ales de este (ras­gos de la per­son­al­i­dad, niv­el int­elec­tu­al, aspira­ciones, etc.).

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