INTERVENCIONES PSICOLÓGICAS EN PERSONAS MAYORES CON DETERIORO COGNITIVO LEVE

Elaine Hernández Ulloa 

Centro de Investigaciones sobre Longevidad, Envejecimiento y Salud, La Habana, Cuba.

Fidelina Rodríguez Herrera

Hospital “Wilfredo Santana”, La Habana, Cuba. 

Norge de Jesús Santiesteban Velazquez 

Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía, La Habana, Cuba.

Resumen

Los trastornos neu­rocog­ni­tivos tienen alta preva­len­cia y sus cos­tos a niv­el indi­vid­ual, famil­iar y social son ines­timables, por ello se hace nece­sario imple­men­tar estrate­gias de inter­ven­ción dirigi­das a ralen­ti­zar el pro­gre­so de la enfer­medad y mejo­rar la cal­i­dad de vida de enfer­mos y cuidadores. Con el obje­ti­vo de estim­u­lar capaci­dades cog­ni­ti­vas y fun­cionales se real­izó un estu­dio de inter­ven­ción ter­apéu­ti­ca, enfoque mix­to, con un dis­eño cuasi-exper­i­men­tal, que incluyó eval­u­ación pre y post test, durante los meses de noviem­bre del 2020 a enero del 2021 en 14 per­sonas con dete­ri­oro cog­ni­ti­vo leve. El pro­gra­ma con­tó con 12 sesiones, de dos fre­cuen­cias sem­anales y una duración de 60 y 90 min­u­tos, se tra­ba­jó entre­namien­to cog­ni­ti­vo, entre­namien­to en las activi­dades instru­men­tadas de la vida diaria y rem­i­nis­cen­cia. Los resul­ta­dos mostraron que el 42.9 % de los par­tic­i­pantes mejo­raron su fun­cionamien­to cog­ni­ti­vo glob­al al con­cluir el pro­gra­ma. El 71.4% de las per­sonas may­ores fueron inde­pen­di­entes para realizar sus activi­dades del diario vivir. El pro­gra­ma de inter­ven­ción ter­apéu­ti­ca fue efec­ti­vo en la estim­u­lación de la flu­idez ver­bal, capaci­dades viso espaciales/ejecutivas y recuer­do diferi­do, así como el gra­do de depen­den­cia fun­cional de las per­sonas may­ores de la investigación.

Pal­abras clave: Dete­ri­oro cog­ni­ti­vo leve, entre­namien­to cog­ni­ti­vo, rem­i­nis­cen­cia, activi­dades de la vida diaria, inter­ven­ción terapéutica.

Abstract

Neu­rocog­ni­tive dis­or­ders are high­ly preva­lent and their costs at the indi­vid­ual, fam­i­ly and social lev­els are ines­timable, which is why it is nec­es­sary to imple­ment inter­ven­tion strate­gies aimed at slow­ing down the progress of the dis­ease and improv­ing the qual­i­ty of life of patients and care­givers. With the aim of stim­u­lat­ing cog­ni­tive and func­tion­al abil­i­ties, a ther­a­peu­tic inter­ven­tion study was car­ried out, mixed approach, with a qua­si-exper­i­men­tal design, which includ­ed pre- and post-test eval­u­a­tion, dur­ing the months of Novem­ber 2020 to Jan­u­ary 2021 in 14 peo­ple with mild cog­ni­tive impair­ment. The pro­gram had 12 ses­sions, with two week­ly fre­quen­cies and a dura­tion of 60 and 90 min­utes, cog­ni­tive train­ing, train­ing in instru­ment­ed activ­i­ties of dai­ly life and rem­i­nis­cence were worked on. The results showed that 42.9% of the par­tic­i­pants improved their glob­al cog­ni­tive func­tion­ing at the end of the pro­gram. 71.4% of the elder­ly were inde­pen­dent to car­ry out their dai­ly activ­i­ties. The ther­a­peu­tic inter­ven­tion pro­gram was effec­tive in stim­u­lat­ing ver­bal flu­en­cy, visuo-spa­tial/ex­ec­u­tive abil­i­ties and delayed recall, as well as the degree of func­tion­al depen­dence of the old­er peo­ple in the study.

Key­words: Mild cog­ni­tive impair­ment, cog­ni­tive train­ing, rem­i­nis­cence, activ­i­ties of dai­ly liv­ing, ther­a­peu­tic intervention.

Introducción

La mag­ni­tud y la veloci­dad de los cam­bios demográ­fi­cos que están ocur­rien­do en el mun­do son muy nota­bles. Las proyec­ciones de población de Naciones Unidas señalan que entre 2010 y 2050 la población mundi­al de may­ores de 65 años se mul­ti­pli­cará por tres, pasan­do de 523 mil­lones a 1,486 mil­lones. De igual modo, serán los país­es en vías de desar­rol­lo los pro­tag­o­nistas de este pro­ce­so de enve­jec­imien­to, en tan­to su población de may­ores de 65 años y más se mul­ti­pli­cará por 3,5; mien­tras que en los país­es desar­rol­la­dos se mul­ti­pli­cará por 1,7 (Ramos-Mon­teagu­do y Yor­di-Gar­cía, 2018).

Según informes de la Primera Region­al Inter­gu­ber­na­men­tal sobre Enve­jec­imien­to cel­e­bra­da en Chile en noviem­bre de 2003, en Améri­ca Lati­na y el Caribe existe una impor­tante variación. Sobre­salen Argenti­na, Uruguay, Puer­to Rico y Cuba, con un por­centa­je de la población may­or de 60 años supe­ri­or al 13 %. Las proyec­ciones indi­can que uno de cada cua­tro lati­noamer­i­canos será may­or de 60 años para el 2050 (World Alzheimer Report, 2015).

En Cuba los indi­cadores demográ­fi­cos rev­e­lan que actual­mente el 20.4% de la población es adul­ta may­or (Anuario Estadís­ti­co de Salud, 2018), lo que supone el incre­men­to de enfer­medades rela­cionadas con el enve­jec­imien­to entre las que se desta­can los trastornos neurocognitivos.

El Trastorno Neu­rocog­ni­ti­vo Leve o Dete­ri­oro Cog­ni­ti­vo Leve (DCL) (más cono­ci­do por sus siglas en inglés, MCI, por Mild Cog­ni­tive Impair­ment) es una alteración cog­ni­ti­va que no lle­ga a cat­a­log­a­rse como demen­cia y donde la per­sona que la pre­sen­ta, tiene preser­va­da la fun­cional­i­dad cotid­i­ana; en algunos casos el dete­ri­oro comien­za por las habil­i­dades mnési­cas y en otros casos con la afectación de otras fun­ciones neu­rop­si­cológ­i­cas dis­tin­tas a la memo­ria (De la Peña-Álvarez, 2017). Su preva­len­cia es vari­able en los estu­dios pub­li­ca­dos has­ta la fecha pero se esti­ma de un 3 al 22% en may­ores de 65 años, esto depende de las car­ac­terís­ti­cas demográ­fi­cas de la población estu­di­a­da (San­ford, 2017) y los cri­te­rios uti­liza­dos para su diag­nós­ti­co (Gra­munt-Fobue­na y Molin­ue­vo-Guix, 2015). Al momen­to, no se conoce de estu­dios de preva­len­cia en Lati­noaméri­ca y el Caribe, pero es de supon­erse que sigue la ten­den­cia inter­na­cional, a la par del enve­jec­imien­to demográ­fi­co y el aumen­to de la esper­an­za de vida.

Esta prob­lemáti­ca requiere de la real­ización de estu­dios encam­i­na­dos no solo a describir el fenó­meno, sino tam­bién a desar­rol­lar estrate­gias que dis­min­uyan la inten­si­dad de su reper­cusión; instan­cia que puede ser sat­is­fecha des­de la ópti­ca de la Psi­cología de la Salud; rama apli­ca­da de la psi­cología que se ded­i­ca al estu­dio de los com­po­nentes sub­je­tivos y de com­por­tamien­to del pro­ce­so salud-enfer­medad y de la aten­ción de salud (Morales-Calatayud, 1999) y como parte de las fun­ciones del psicól­o­go en esta esfera, las inter­ven­ciones psi­cológ­i­cas con­sti­tuyen una alter­na­ti­va efi­caz en el abor­da­je de los trastornos cognitivos.

Den­tro de esta área han recibido mucho apoyo por parte de los inves­ti­gadores las inter­ven­ciones psi­cológ­i­cas que incluyen estim­u­lación cog­ni­ti­va, ter­apias afec­ti­vas y emo­cionales, con­duc­tuales, entre otras. Se ha demostra­do que dichas ter­apias com­bi­nadas con las ter­apias físi­cas, pueden ser tan efec­ti­vas, o inclu­so en algunos casos, más que el uso de fár­ma­cos por sí solos para el tratamien­to de algunos de los prin­ci­pales sín­tomas de enfer­medades demen­ciales (Gar­cía-Meilán y Car­ro-Ramos, 2011) (Bar­rio-Sor­do et al., 2019).

La bib­li­ografía exis­tente has­ta la fecha avala un enfoque mul­ti­di­men­sion­al como tratamien­to para las per­sonas enfer­mas de Alzheimer y otras enti­dades cog­ni­ti­vas y el uso de inter­ven­ciones ter­apéu­ti­cas van dirigi­das a poten­ciar la cog­ni­ción, mejo­rar los sín­tomas afec­tivos y con­duc­tuales del enfer­mo para lograr un mejor rendimien­to y adaptación de este (Urru­tia-Amable et al., 2017)(O’Connor, 2014).

Algunos exper­tos en el tema uti­lizan el tér­mi­no de ter­apias no far­ma­cológ­i­cas; estas se entien­den como aque­l­las inter­ven­ciones no quími­cas, teóri­ca­mente sus­ten­tadas, focal­izadas y replic­a­bles, real­iza­da sobre el enfer­mo o el cuidador y poten­cial­mente capaz de obten­er un ben­efi­cio rel­e­vante (Muñiz y Olazarán, 2009). Otros se refieren a ter­apias psi­cológ­i­cas y con­duc­tuales (CEAFA, 2016), sin embar­go, cualquier ter­mi­nología hace ref­er­en­cia a un con­jun­to de acciones, con­ven­cionales psi­coter­apéu­ti­cas de amplio espec­tro, encam­i­nadas a lograr la may­or fun­cionabil­i­dad posi­ble y cuyo fin últi­mo es el bien­es­tar de las per­sonas enfer­mas, sus cuidadores prin­ci­pales y famil­ia en general.

Las inter­ven­ciones psi­cológ­i­cas que se uti­lizan en el abor­da­je de los trastornos cog­ni­tivos se pueden clasi­ficar en dis­tin­tas cat­e­gorías según el área de la inter­ven­ción prop­ues­ta: área cog­ni­ti­va, área fun­cional, área emo­cional y área inte­gral. Además pueden estar ori­en­tadas a la per­sona enfer­ma, al cuidador no pro­fe­sion­al, famil­iar o no y al cuidador profesional.

En la actu­al­i­dad, la gran may­oría de las inter­ven­ciones psi­cológ­i­cas se ori­en­tan a la per­sona enfer­ma. Se incluyen como modal­i­dades la estim­u­lación cog­ni­ti­va, reha­bil­itación cog­ni­ti­va, entre­namien­to cog­ni­ti­vo, entre­namien­to de las activi­dades de la vida diaria, ori­entación a la real­i­dad, rem­i­nis­cen­cias, ter­apia físi­ca, inter­ven­ciones con­duc­tuales, inter­ven­ciones sen­so­ri­ales, ayu­das exter­nas, val­i­dación, ter­apia con ani­males, arteter­apia, el uso de las nuevas tec­nologías e inter­ven­ciones mul­ti­com­po­nentes. Según lo plantea­do por Muñiz y Olazarán (2009), estas últi­mas se refieren al con­jun­to de diver­sas téc­ni­cas que se desar­rol­lan a par­tir de una plan­i­fi­cación ade­cua­da sobre la base de la val­o­ración cog­ni­ti­va, afec­ti­va-con­duc­tu­al y fun­cional de la per­sona enfer­ma, toman­do en con­sid­eración su his­to­ria de vida, redes de apoyo, intere­ses, afi­ciones, val­ores, creen­cias y sus propias necesi­dades (Neva­do-Rey, 2017).

Las modal­i­dades de ter­apias psi­cológ­i­cas men­cionadas con ante­ri­or­i­dad pueden incluirse en pro­gra­mas de inter­ven­ción ter­apéu­ti­ca basa­dos en pro­gra­mas de inter­ven­ción más especí­fi­cos e indi­vid­u­al­iza­dos que com­bi­nan tan­to activi­dades en grupo como otras indi­vid­uales, dis­eñadas en fun­ción del déficit que pre­sente la per­sona enferma.

Actual­mente en Cuba existe una caren­cia de pro­gra­mas de inter­ven­ción ter­apéu­ti­cos para tratar a per­sonas que pade­cen DCL y demen­cias. El poco aprovechamien­to de ellos en la prác­ti­ca asis­ten­cial y la necesi­dad de resolver bre­chas del conocimien­to sobre su efec­tivi­dad en el tratamien­to de los trastornos cog­ni­tivos, así como las escasas evi­den­cias cien­tí­fi­cas pub­li­cadas en nue­stro con­tex­to, son ele­men­tos a ten­er en cuen­ta para trazar estrate­gias de inter­ven­ción psi­cológ­i­ca en relación a estos prob­le­mas de salud.

Ante la gran deman­da en los ser­vi­cios de aten­ción a per­sonas may­ores con trastornos cog­ni­tivos en el con­tex­to cubano es vital poten­ciar una inter­ac­ción del indi­vid­uo con su entorno, estim­u­lar la fun­cionabil­i­dad en la vida cotid­i­ana indi­vid­ual, famil­iar y social y lograr el bien­es­tar sub­je­ti­vo, según lo per­mi­tan sus condi­ciones cog­ni­ti­vas. Por ello el pre­sente estu­dio tiene como obje­ti­vo eval­u­ar la efec­tivi­dad de un pro­gra­ma de inter­ven­ción ter­apéu­ti­ca que estim­ule capaci­dades cog­ni­ti­vas y fun­cionales de per­sonas may­ores con DCL.

Método

Dis­eño de Investigación

Estu­dio de inter­ven­ción ter­apéu­ti­ca, de enfoque mix­to, con un dis­eño cuasi-exper­i­men­tal, que incluyó eval­u­ación pre y post test, en per­sonas may­ores con diag­nós­ti­co de DCL, durante los meses de noviem­bre del 2020 a enero del 2021, que asis­ten al Cen­tro Alzheimer, adscrito al Cen­tro de Inves­ti­ga­ciones sobre Longev­i­dad, Enve­jec­imien­to y Salud (CITED), La Habana, Cuba.

Par­tic­i­pantes

Mues­tra inten­ciona­da con­for­ma­da por 14 per­sonas may­ores eval­u­adas y diag­nos­ti­cadas con DCL durante el mes de octubre de 2020 en el cen­tro antes men­ciona­do (13 del sexo femeni­no y 1 mas­culi­no, con más de 70 años de edad, nive­les medios y altos de esco­lar­i­dad y la may­oría de ellos casa­dos o unidos con­sen­sual­mente) y sus cuidadores prin­ci­pales; con vol­un­tariedad para par­tic­i­par en el pro­gra­ma de inter­ven­ción terapéutico.

Fueron exclu­idas aque­l­las per­sonas may­ores con DCL que tenían tratamien­to medica­men­toso con algún inhibidor de la acetil­co­l­inesterasa, déficits sen­so­ri­ales impor­tantes (sor­dera, ceguera) y enfer­medades psiquiátri­c­as aso­ci­adas (retra­so men­tal, esquizofre­nia u otras) que pudier­an inter­ferir con el desar­rol­lo del programa.

Mate­ri­ales

El pro­gra­ma de inter­ven­ción ter­apéu­ti­ca resultó factible y viable, demandó de recur­sos mate­ri­ales y humanos de los que se disponía. Fue coor­di­na­do por dos espe­cial­is­tas, quienes estu­vieron pre­sentes en todas las sesiones de tra­ba­jo. Una de ellas en el rol de coor­di­nado­ra para guiar al grupo en el desar­rol­lo de las activi­dades y el otro como obser­vador toman­do evi­den­cias (grá­fi­cas, ver­bales, con­duc­tuales) de los aspec­tos trata­dos en cada una de las sesiones, el desem­peño de cada par­tic­i­pante, así como los aspec­tos más rel­e­vantes en relación al esta­do y fun­cionamien­to del grupo durante todo el programa.

Se uti­lizaron como recur­sos mate­ri­ales el local des­ti­na­do a las activi­dades gru­pales del cen­tro. Este espa­cio posee una ade­cua­da ilu­mi­nación, ven­ti­lación, pri­vaci­dad y mobil­iario indis­pens­able para el desar­rol­lo exi­toso de las activi­dades. Además del empleo de otros mate­ri­ales como: papel, lápices, col­ores, set de estim­u­lación cog­ni­ti­va, mate­ri­ales sim­bóli­cos para las activi­dades de la vida diaria como obje­tos del hog­ar (dor­mi­to­rio, coci­na, baño, etc.) y para las rem­i­nis­cen­cias, fotografías y obje­tos per­son­ales facil­i­ta­dos estos últi­mos por los cuidadores.

Pro­ced­imien­to

La inves­ti­gación con­stó de tres etapas:

1. Diag­nós­ti­ca.

2. Inter­ven­ción

3. Eval­u­ación del Pro­gra­ma de Intervención.

Durante la eta­pa diag­nós­ti­ca se eval­u­aron de man­era indi­vid­ual las capaci­dades cog­ni­ti­vas y fun­cionales de las per­sonas may­ores selec­cionadas, a través de los instru­men­tos seleccionados.

Pos­te­ri­or­mente en la eta­pa de inter­ven­ción y a par­tir de la infor­ma­ción obteni­da en el diag­nós­ti­co, se dis­eñó el pro­gra­ma de inter­ven­ción ter­apéu­ti­ca que incor­poró prin­ci­p­ios de la Edu­cación Pop­u­lar y téc­ni­cas propias de la metodología par­tic­i­pa­ti­va como: téc­ni­cas de pre­sentación, ani­mación, eval­u­ación y cierre (Rodríguez-Arce, 2008). Tam­bién se incluyeron en todas las sesiones téc­ni­cas propias de las difer­entes modal­i­dades de inter­ven­ción que con­for­man el pro­gra­ma (entre­namien­to cog­ni­ti­vo, ter­apia de ori­entación a la real­i­dad, entre­namien­to en las AVD, rem­i­nis­cen­cia) entre las que se desta­ca: reconocimien­to, cat­e­go­rización, visu­al­ización, aso­ciación, asis­ten­cia grad­u­a­da, demostración, entre otras.

El pro­gra­ma se orga­nizó en 12 sesiones de tra­ba­jo con dos fre­cuen­cias sem­anales y una duración de 90 min­u­tos cada una excep­to la ini­cial y final cuya duración fue de 60 min­u­tos. En la primera sesión se declararon medi­ante la nego­ciación y el acuer­do con los par­tic­i­pantes y sus cuidadores los cri­te­rios de tra­ba­jo en cuan­to a fre­cuen­cia, fecha, hora, lugar, can­ti­dad de encuen­tros, duración de estos, así como las nor­mas de tra­ba­jo gru­pal. Cada sesión tuvo obje­tivos especí­fi­cos abor­da­dos medi­ante las diver­sas téc­ni­cas. Es váli­do señalar que se tomaron en cuen­ta las difer­en­cias indi­vid­uales den­tro del tra­ba­jo grupal.

Como parte de la eta­pa de eval­u­ación del pro­gra­ma se realizaron eval­u­a­ciones sis­temáti­cas para val­o­rar el pro­gre­so, a través de la obser­vación de indi­cadores cual­i­ta­tivos como la comu­ni­cación ver­bal y no ver­bal, rit­mo de tra­ba­jo, uti­lización de nive­les de ayu­da y par­tic­i­pación durante las sesiones de tra­ba­jo, así como el diál­o­go con los cuidadores antes de comen­zar cada sesión, sobre el desen­volvimien­to en las tar­eas ori­en­tadas para el hog­ar y las ruti­nas cotid­i­anas de los participantes.

La eval­u­ación de la efec­tivi­dad del pro­gra­ma se real­izó una vez ter­mi­na­da su imple­mentación, con el obje­ti­vo de val­o­rar la exis­ten­cia de mod­i­fi­ca­ciones en algu­nas de las esferas obje­to de inter­ven­ción, uti­lizan­do los mis­mos instru­men­tos seleccionados.

Mediciones

Para medir las vari­ables del estu­dio (capaci­dades cog­ni­ti­vas y fun­cionales) se uti­lizaron los sigu­ientes instrumentos:

  1. Eval­u­ación Cog­ni­ti­va Mon­tre­al (Mon­tre­al cog­ni­tive assess­ment / MoCA): Her­ramien­ta de crib­a­do, de uso libre, desar­rol­la­da orig­i­nal­mente por Nasred­dine y colab­o­radores (2005). Con­sti­tuye una batería de prue­bas breves, de fácil admin­is­tración, con una duración aprox­i­ma­da de 10 min­u­tos, pre­sen­ta una sen­si­bil­i­dad alta para detec­tar el dete­ri­oro cog­ni­ti­vo leve (90 %) y la demen­cia tipo Alzheimer (100 %). Iden­ti­fi­ca cor­rec­ta­mente 85 % de los suje­tos sin dete­ri­oro cog­ni­ti­vo. Este instru­men­to exam­i­na: ori­entación en tiem­po y espa­cio, atención/concentración/memoria de tra­ba­jo (medi­ante una tarea de aten­ción sosteni­da y una de dígi­tos), cál­cu­lo, fun­ciones ejec­u­ti­vas con difer­entes tar­eas de alter­nan­cia grá­fi­ca adap­ta­da del Trail Mak­ing Test B, una de flu­en­cia fonémi­ca y dos ítems de abstrac­ción ver­bal. Además evalúa memo­ria que con­s­ta de dos ensayos de apren­diza­je de 5 pal­abras que pos­te­ri­or­mente debe ser evo­ca­da libre­mente, de no ser así, se facili­ta el recuer­do por pis­tas semán­ti­cas y elec­ción múlti­ple de respues­ta (en estos dos últi­mos casos no se pun­túa en el total de la escala). Evalúa al mis­mo tiem­po lengua­je con tres ítems de denom­i­nación por con­frontación visu­al de 3 ani­males de bajo gra­do de famil­iari­dad, repeti­ción de dos fras­es com­ple­jas y la tarea de flu­en­cia antes men­ciona­da, así como las capaci­dades visuo­con­struc­ti­vas a través del test de reloj y la copia de un cubo. El pun­ta­je máx­i­mo es de 30; se uti­lizaron los pun­tos de corte de la val­i­dación pre­lim­i­nar en adul­tos may­ores cubanos donde una pun­tuación supe­ri­or a 26 pun­tos se con­sid­era nor­mal, entre 26–18 pun­tos, DCL e infe­ri­or a los 18 pun­tos, demen­cia prob­a­ble (Rodríguez-López et al., 2020).
  2. Índice de Law­ton: Escala para eval­u­ar las activi­dades instru­men­tadas de la vida diaria ampli­a­mente uti­liza­da en la población may­or. Su obje­ti­vo es eval­u­ar las capaci­dades fun­cionales de los ancianos según difer­entes nive­les de com­pe­ten­cia, en par­tic­u­lar la autonomía físi­ca e instru­men­tal en la vida diaria. Es una escala het­eroad­min­istra­da y el tiem­po requeri­do para su cumpli­mentación es de aprox­i­mada­mente cin­co min­u­tos. El sis­tema de pun­tuación está basa­do en la infor­ma­ción obteni­da tan­to a par­tir del pro­pio suje­to (en el caso de que su capaci­dad cog­ni­ti­va esté intac­ta) como de per­sonas alle­gadas o del per­son­al, si es un anciano insti­tu­cional­iza­do. Con­s­ta de 8 ítems que val­o­ran las sigu­ientes activi­dades: uti­lizar el telé­fono, realizar com­pras, preparar comi­das, realizar tar­eas domés­ti­cas, uti­lización de trans­porte, respon­s­abil­i­dad en la toma de medica­men­tos y capaci­dad para mane­jar dinero. Cada uno de los 8 ítems tiene cua­tro posi­bles respues­tas a las que se asigna el val­or numéri­co 1 o 0. El entre­vis­ta­dor debe selec­cionar una de estas respues­tas en cada ítem. La pun­tuación final es la suma del val­or de todas las respues­tas y oscila entre 0 y 8 pun­tos, difer­en­cián­dose la cal­i­fi­cación final por sexo: Mujeres: (0 pun­tos depen­den­cia total, 2–3 pun­tos depen­den­cia grave, 4–5 pun­tos depen­den­cia mod­er­a­da, 6–7 pun­tos depen­den­cia leve, 8 pun­tos inde­pen­di­ente) Hom­bres: (0 pun­tos depen­den­cia total, 1 pun­tos depen­den­cia grave, 2–3 pun­tos depen­den­cia mod­er­a­da, 4 pun­tos depen­den­cia leve, 5 pun­tos inde­pen­di­ente) (Valder­ra­ma y Pérez del Moli­no, 1997).

Asimis­mo se real­izó una entre­vista estruc­tura­da dirigi­da a los cuidadores prin­ci­pales para con­fir­mar las alteraciones cog­ni­ti­vas y fun­cionales que pre­sen­tan las per­sonas may­ores estu­di­adas, así como la revisión doc­u­men­tal de las his­to­rias clíni­cas para cor­rob­o­rar el diag­nós­ti­co dado por los espe­cial­is­tas (médi­cos) par­tic­i­pantes en la eval­u­ación clíni­ca del centro.

A par­tir del análi­sis y la com­para­ción de los resul­ta­dos obtenidos por los par­tic­i­pantes antes y después del pro­gra­ma se estable­ció el cri­te­rio de efec­tivi­dad para los instru­men­tos uti­liza­dos de la sigu­iente manera:

  1. Moca: una pun­tuación may­or o igual en la eje­cu­ción del Moca final com­para­do con el inicial.
  2. Law­ton: una pun­tuación may­or o igual en la eje­cu­ción del Índice de Law­ton final com­para­do con el inicial.

Análi­sis estadísticos

Se uti­lizó una PC Intel Core I3 para el proce­samien­to de la infor­ma­ción, el Microsoft Office 2010 para la edi­ción del doc­u­men­to, el Solid­Con­vert­er PDF 5.1 para su con­ver­sión y pro­tec­ción, el Motzi­la Fire­fox 19.0.2 para el acce­so a la bib­li­ografía así como méto­dos de estadís­ti­ca descrip­ti­va uti­lizan­do fre­cuen­cias abso­lu­tas y relativas.

Aspec­tos éticos

El estu­dio cumple con las reg­u­la­ciones estable­ci­das en la últi­ma ver­sión de la Declaración de Helsin­ki (2013) y con las reg­u­la­ciones estatales vigentes en la Repúbli­ca de Cuba para ello. Además de respetar la nor­ma­ti­va de la Declaración uni­ver­sal de prin­ci­p­ios éti­cos para psicólo­gas y psicól­o­gos, adop­ta­da por la Asam­blea de la Unión Inter­na­cional de Cien­cia Psi­cológ­i­ca (IUP­syS) en Berlín, el 22 de julio de 2008 y por la Comisión Direc­ti­va de la Aso­ciación Inter­na­cional de Psi­cología Apli­ca­da (IAAP), en Berlín, el 26 de julio de 2008.

La infor­ma­ción rela­ciona­da con los par­tic­i­pantes y el pro­ce­so de inter­ven­ción fue trata­da con­fi­den­cial­mente y mane­ja­da por el equipo coor­di­nador. Se infor­mó a los par­tic­i­pantes y sus cuidadores que los resul­ta­dos de la inter­ven­ción serían uti­liza­dos, en la total­i­dad de los casos, con fines cien­tí­fi­cos. Se fir­mó vol­un­tari­a­mente la dis­posi­ción para par­tic­i­par a través del con­sen­timien­to infor­ma­do y se les per­mi­tió aban­donar la inter­ven­ción en el momen­to desea­do sin que esta decisión implicara un per­juicio direc­to o indi­rec­to a su per­sona o el com­pro­miso de la aten­ción que reciben en sus respec­ti­vas áreas de salud.

Es váli­do señalar que a pesar de las lim­ita­ciones pre­sen­tadas por la situación pandémi­ca de la Covid-19, no hubo aban­dono del pro­gra­ma por parte de los participantes.

Resultados

En la tabla 1 se mues­tran los resul­ta­dos en relación a las capaci­dades cog­ni­ti­vas de man­era glob­al según pun­tua­ciones del Moca antes y después del pro­gra­ma ter­apéu­ti­co. En este sen­ti­do el 42.9% de los par­tic­i­pantes mejo­raron su pun­ta­je glob­al al con­cluir el programa.

Dete­ri­oro cog­ni­ti­vo global Eval­u­ación inicial Eval­u­ación final
No % No %
18 — 20 puntos 3 21.4 3 21.4
21 — 23 puntos 11 78.6 5 35.7
24 — 26 puntos - - 6 42.9
Total 14 100 9 100
Tabla 1. Distribución de personas mayores con DCL según puntuación global del MOCA antes y después del programa de intervención terapéutico. Centro Alzheimer, noviembre 2020 — enero 2021.
n = 14Fuente. Moca

La tabla 2 mues­tra de man­era especí­fi­ca la eval­u­ación de las capaci­dades cog­ni­ti­vas de las per­sonas may­ores antes y después del pro­gra­ma de inter­ven­ción. Como se puede obser­var después de la inter­ven­ción mejo­raron los resul­ta­dos en la flu­idez ver­bal, las capaci­dades viso espaciales/ejecutivas y el recuer­do diferi­do. Se man­tu­vieron con igual por­centa­je las alteraciones de cál­cu­lo, abstrac­ción y ori­entación espacio-temporal.

Capaci­dades cognitivas Sin alteraciones Con alteraciones
Antes Después Antes Después
No % No % No % No %
Visoespacial/ejecutiva 8 57.1 12 85.7 6 42.9 2 14.3
Iden­ti­fi­cación 14 100 14 100 - - - -
Atención/concentración 6 42.9 7 50.0 8 57.1 7 50.0
Cál­cu­lo 6 42.9 6 42.9 8 57.1 8 57.1
Lenguaje/ Repeti­ción 14 100 14 100 - - - -
Flu­idez verbal 5 35.7 13 92.9 9 64.3 1 7.1
Capaci­dad de Abstracción 6 42.9 6 42.9 8 57.1 8 57.1
Recuer­do Diferido - - 6 42.9 14 100 8 57.1
Ori­entación espacio/temporal 6 42.9 6 42.9 8 57.1 8 57.1
Tabla 2. Distribución de las personas mayores con DCL según capacidades cognitivas antes y después del programa de intervención terapéutico. Centro Alzheimer, noviembre 2020 — enero 2021.n=14
Fuente: Moca

La tabla 3 refle­ja el gra­do de depen­den­cia de los par­tic­i­pantes para realizar las AIVD antes y después del pro­gra­ma según el Índice de Law­ton. En ella se obser­va que una vez final­iza­da la inter­ven­ción el 71.4% de las per­sonas may­ores con DCL fueron inde­pen­di­entes y de un 28.6 % con depen­den­cia mod­er­a­da al ini­cio de la inter­ven­ción se man­tu­vo en este gra­do de depen­den­cia el 21.4%.

Gra­do de dependencia Antes Después
No % No %
Inde­pen­di­ente 9 64.2 10 71.4
Depen­den­cia Leve 1 7.1 1 7.1
Depen­den­cia Moderada 4 28.6 3 21.4
Depen­den­cia Severa - - -
Total 14 100 14 100
Tabla 3. Grado de dependencia en las Actividades Instrumentadas de la Vida Diaria en las personas mayores con DCL antes y después del programa de intervención terapéutico. Centro Alzheimer, noviembre 2020 – enero 2021.
n=14
Fuente: Índice de Lawton

Los indi­cadores ref­er­entes a la comu­ni­cación ver­bal y no ver­bal, rit­mo de tra­ba­jo, uti­lización de nive­les de ayu­da y par­tic­i­pación durante las sesiones de tra­ba­jo, rev­e­laron de man­era gen­er­al, resul­ta­dos pos­i­tivos en los participantes.

Des­de el ini­cio del pro­gra­ma se estable­ció bue­na dinámi­ca gru­pal y par­tic­i­pación, con ade­cua­dos nive­les de comu­ni­cación entre los miem­bros. Las tar­eas eje­cu­tadas a rit­mos lentos de tra­ba­jo fueron fun­da­men­tal­mente tar­eas de memo­ria, aten­ción y fun­ciones ejecutivas.

La uti­lización de nive­les de ayu­da en la may­oría de los par­tic­i­pantes dependió de la com­ple­ji­dad de las tar­eas y el com­pro­miso de algunos domin­ios cog­ni­tivos. Fue nece­sario poten­ciar el tra­ba­jo bajo los prin­ci­p­ios de la Zona de Desar­rol­lo Próx­i­mo y se evi­den­ció pro­gre­so durante las sesiones de trabajo.

Sobre el desen­volvimien­to en las tar­eas ori­en­tadas para el hog­ar y las ruti­nas cotid­i­anas, según refirieron los cuidadores el pro­gre­so de los par­tic­i­pantes fue pos­i­ti­vo y favore­ce­dor espe­cial­mente en la esfera afec­ti­va-con­duc­tu­al a pesar de no haber sido obje­to de intervención.

Se refirieron moti­va­ciones en relación a la real­ización de activi­dades y ejer­ci­cios en casa de man­era indi­vid­ual y colec­ti­va, impli­can­do a otros miem­bros de la familia.

Algu­nas de las fras­es referi­das por los cuidadores se mues­tran a continuación:

  1. “Me costó mucho que realizara los ejer­ci­cios de cál­cu­lo, pero le encan­ta encon­trar las difer­en­cias en las figuras”.
  2. “Ella es la que me recuer­da que tiene que hac­er la tarea e inclu­so, hizo que mi hijo se sen­tara con ella para que viera todo lo que hacía”.
  3. “El otro día llamó por telé­fono a una com­pañera del grupo, yo no sabía que habían inter­cam­bi­a­do los números, pero aho­ra se lla­man a cada rato”.
  4. “Lo noto más con­tento, con­ver­sador y dis­puesto cuan­do lo man­do a realizar algu­na tarea”.
  5. “Duerme mejor, prac­ti­ca los ejer­ci­cios de res­piración todos los días y la veo más concentrada”.

Discusión

A pesar de la diver­si­dad en el dis­eño y la efec­tivi­dad, la may­oría de las inter­ven­ciones psi­cológ­i­cas mues­tran evi­den­cias sig­ni­fica­ti­vas en el abor­da­je de los trastornos neu­rocog­ni­tivos (Mogol­lón-González, 2014) (Urru­tia-Amable et al., 2017) (Peng et al., 2019).

En relación a las capaci­dades cog­ni­ti­vas de los suje­tos inter­venidos hubo mejorías en la pun­tuación glob­al del instru­men­to apli­ca­do al con­cluir el pro­gra­ma. Urru­tia y colab­o­radores (2017) resaltan tam­bién la efec­tivi­dad de la estim­u­lación cog­ni­ti­va al inter­venir en per­sonas may­ores cubanas con demen­cia en primeros estadios.

Por su parte Llanero y colab­o­radores (2010) estu­di­aron el efec­to de un pro­gra­ma de estim­u­lación cog­ni­ti­va en 38 pacientes con DCL. Dicho pro­gra­ma gru­pal con­sistía en tres sesiones sem­anales de 90 min­u­tos cada una y con una duración de 8 sem­anas. El análi­sis de los resul­ta­dos mostró una mejoría en el dete­ri­oro cog­ni­ti­vo gen­er­al, medi­ante los resul­ta­dos obtenidos en el MMSE de Fol­stein, test de los 7 min­u­tos y lista de pal­abras, sien­do esta la vari­able más factible de pre­de­cir un may­or rendimien­to tras la estim­u­lación cog­ni­ti­va. El pre­sente estu­dio mues­tras resul­ta­dos sim­i­lares con mejorías en el fun­cionamien­to cog­ni­ti­vo glob­al de los par­tic­i­pantes, el recuer­do diferi­do y la flu­idez verbal.

Recien­te­mente Zaldí­var-Pérez (2018), pub­licó una inter­ven­ción con tres suje­tos con dete­ri­oro cog­ni­ti­vo a par­tir de una metodología clíni­ca de estu­dios de caso, en la cual se emplearon tar­eas de aten­ción, con­cen­tración, memo­ria y ori­entación en sesiones de una hora aprox­i­ma­da de duración, con dos fre­cuen­cias sem­anales, por espa­cio de 6 sem­anas. Los val­ores obtenidos demostraron una mejoría en cuan­to a su fun­cionamien­to cog­ni­ti­vo, alteraciones del sueño y bien­es­tar emo­cional. En la pre­sente inves­ti­gación aunque no fue obje­to de inter­ven­ción, se obtu­vieron resul­ta­dos sim­i­lares en la esfera afec­ti­va-con­duc­tu­al de los par­tic­i­pantes. Según la per­cep­ción de cuidadores e inclu­so los pro­pios suje­tos, se evi­den­cian mejorías en el esta­do de áni­mo, moti­va­ciones y sueño. Durante las sesiones de tra­ba­jo se reg­is­traron viven­cias pos­i­ti­vas a niv­el individual/grupal que favore­cen el desar­rol­lo de habil­i­dades sociales y bien­es­tar emo­cional de los participantes.

En una revisión bib­li­ográ­fi­ca real­iza­da por Vil­lal­ba y Tor­ta­jadab en 2014, se hace ref­er­en­cia a uno de los estu­dios dirigi­dos por la Fun­dación “María Wolf” y real­iza­do por un grupo de pro­fe­sion­ales de dis­tin­tos cen­tros públi­cos de España y Esta­dos Unidos, para val­o­rar los efec­tos de la estim­u­lación cog­ni­ti­va y moto­ra en los pacientes con Alzheimer y otros trastornos cog­ni­tivos. Dicho estu­dio fue real­iza­do con 84 pacientes con DCL, demen­cia leve y primera fase de la demen­cia mod­er­a­da. El tratamien­to con­sistía en dos sesiones sem­anales de 3 horas de duración cada una dirigi­da a un grupo. Los resul­ta­dos pub­li­ca­dos en la revista Neu­rol­o­gy, mostraron que al cabo de un año los pacientes que habían acu­d­i­do a las sesiones de estim­u­lación cog­ni­ti­va y moto­ra pre­senta­ban esta­bil­i­dad en las fun­ciones cog­ni­ti­vas mien­tras que las de los pacientes que no las reci­bieron habían dec­li­na­do. Estos resul­ta­dos son com­pa­ra­bles con los obtenidos en la inves­ti­gación que se expone a pesar del cor­to tiem­po de inter­ven­ción y la metodología que los autores pro­po­nen, ya que los suje­tos inter­venidos mostraron de man­era gen­er­al, esta­bil­i­dad en las fun­ciones cog­ni­ti­vas y funcionales.

Des­de el pun­to de vista fun­cional la inter­ven­ción ter­apéu­ti­ca en cuestión estim­u­la la con­ser­vación de las capaci­dades fun­cionales en las per­sonas may­ores con DCL para realizar las activi­dades instru­men­tadas de la vida diaria. Los resul­ta­dos que se expo­nen rev­e­lan cómo el entre­namien­to en estas dili­gen­cias a par­tir de estrate­gias com­pen­sato­rias, la asis­ten­cia grad­u­a­da y las reestruc­tura­ciones ambi­en­tales pueden man­ten­er e inclu­so mejo­rar, el gra­do de dependencia.

Según Llanes-Díaz (2005) la Psi­cología de la Salud facili­ta la inter­ven­ción y el análi­sis de difer­entes acciones que con­sti­tuyen com­por­tamien­tos en salud. Una condi­ción o un esta­tus de salud no con­sti­tuye un com­por­tamien­to, pero sí las per­cep­ciones de dicho sta­tus, de su dete­ri­oro o recu­peración y en este sen­ti­do las apre­cia­ciones que se tiene de la prob­lemáti­ca en cuestión por parte de enfer­mos y cuidadores/familiares son un fac­tor deter­mi­nante para man­ten­erse en un pro­gra­ma ter­apéu­ti­co como el que se implementó.

Si se toma en con­sid­eración dicho ref­er­ente se puede plantear que el actu­al pro­gra­ma de inter­ven­ción estim­uló com­por­tamien­tos pro­tec­tores de salud, entre ellos prác­ti­cas salud­ables rela­cionadas con la higiene del sueño y la adheren­cia ter­apéu­ti­ca, además de prác­ti­cas de seguri­dad que facil­i­tan el mejor desen­volvimien­to en la real­ización de activi­dades instru­men­tales de la vida diaria y adaptación a la enfermedad.

El uso de la rem­i­nis­cen­cia jugó un papel fun­da­men­tal para alcan­zar el obje­ti­vo prop­uesto. En la bib­li­ografía con­sul­ta­da se visu­al­izan efec­tos benefi­ciosos de la ter­apia de rem­i­nis­cen­cia en cuan­to a la cog­ni­ción y en el esta­do de áni­mo, además de mejo­rar las habil­i­dades del cuida­do per­son­al, la comu­ni­cación y los trastornos con­duc­tuales. (González-Aré­va­lo, 2015)

Gra­cias al uso de rem­i­nis­cen­cia gru­pal e indi­vid­ual los pacientes logran may­or con­fi­an­za, antic­i­pación a even­tos futur­os y socia­bil­i­dad, mostrán­dose más habladores y declaran­do aumen­to en la estim­u­lación, diver­sión y risa. (Tol­son y Schofield, 2012)

De man­era gen­er­al los resul­ta­dos obtenidos al imple­men­tar el pro­gra­ma de inter­ven­ción ter­apéu­ti­co en per­sonas may­ores con DCL aunque no pueden ser gen­er­al­iza­dos, con­cuer­dan con los obtenidos por otros inves­ti­gadores antes men­ciona­dos en cuan­to a la util­i­dad de la estim­u­lación cog­ni­ti­va, la TOR, el entre­namien­to en las AVD y el uso de las reminiscencias.

El estu­dio pre­sen­ta lim­ita­ciones en el alcance de los resul­ta­dos debido al tamaño de la mues­tra y difi­cul­tad para realizar aso­cia­ciones estadís­ti­cas sig­ni­fica­ti­vas, jus­ti­fi­cadas de algu­na man­era por la situación pandémi­ca provo­ca­da por la Covid-19 y las medi­das de restric­ción y con­fi­namien­to que han sido tomadas. Sin embar­go, demostró la estim­u­lación de las capaci­dades cog­ni­ti­vas y fun­cionales de per­sonas may­ores con DCL.

En opinión de los autores, la sin­er­gia entre los difer­entes méto­dos y pro­ced­eres uti­liza­dos, ha per­mi­ti­do hac­er impor­tantes con­tribu­ciones en la búsque­da de mejores for­mas de aten­ción a estos pacientes. Los pro­gra­mas ter­apéu­ti­cos se deben realizar en las fas­es ini­ciales del dete­ri­oro, con­sideran­do a la inter­ven­ción psi­cológ­i­ca una ter­apia de primera línea y cuyos efec­tos se extien­den a múlti­ples áreas.

Conclusiones

Se diag­nos­ticó en las per­sonas may­ores par­tic­i­pantes de la inves­ti­gación dete­ri­oro en sus capaci­dades cog­ni­ti­vas de man­era glob­al con may­or afectación en la viso-espa­cial/e­jec­u­ti­va, flu­idez ver­bal, recuer­do diferi­do y ori­entación espacio/temporal. Entre las capaci­dades fun­cionales alter­adas pre­dom­inó el gra­do de depen­den­cia mod­er­a­do en la eje­cu­ción de AIVD.

Se dis­eñó e imple­men­tó un pro­gra­ma de inter­ven­ción ter­apéu­ti­co con modal­i­dades de estim­u­lación cog­ni­ti­va, TOR, entre­namien­to en activi­dades de la vida diaria y rem­i­nis­cen­cia; efec­ti­vo al estim­u­lar capaci­dades cog­ni­ti­vas como flu­idez ver­bal, capaci­dades viso espaciales/ejecutivas, recuer­do diferi­do, mejo­rar capaci­dades fun­cionales y gra­do de depen­den­cia en esas per­sonas may­ores con ese tipo de dete­ri­oro cognitivo.

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